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血常规是我们临床最常用的检查，几乎每个门诊儿童多会化验血常规辅助我们临床工作，前几天遇见一个患儿血常规提示血小板异常，但最终结果却不是常规诊断。 1.病例回顾 患儿男，6岁，主因「发热伴咳嗽3天」来院。 患儿T38.6℃，精神可，反应灵敏。皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，咽部充血，双肺闻及细小水泡音，心腹未查及异常。神经系统无异常，门诊诊断为支气管肺炎。 完善辅助检查：血常规WBC6.8×10*9/L，HGBg/L，LYM34.4%，NEU%54.8%，MON%7.6%，PLT33×10*9/L，余化验结果无异常。 2.患儿的病因可能是什么？ 患儿血常规提示血小板减少明显，常规诊断首先考虑病毒感染等导致的免疫性血小板减少症，其余血液系统疾病不能除外。 但患儿血小板已低于50×10*9/L，一般患儿都会表现出一定的出血倾向，如皮肤黏膜的出血或牙龈出血等，但对该患儿进行仔细的查体，未发现任何出血倾向，同时患儿采血时采血部位止血顺利，出血时间无延长。 追问患儿家属，患儿无血小板异常病史，此次病程中无鼻衄，无牙龈出血等特殊表现，因此对于患儿血小板减少的诊断存在一定疑问。 那么，是否存在化验失误或其他异常情况？这点需要仔细分析，所以化验室结合，复查标本准确性，复查血常规，同时将该标本送检化验室做外周血涂片检查血细胞分类，进一步明确外周血细胞形态，除外恶性血液病。 得到的复查结果，PLT30×10*9/L，余大致同前，血小板仍低于正常。但患儿外周血涂片提示不一致结果，外周血涂片提示镜下可见大量血小板，但聚集成堆。 3.原因竟然是…… 看到这个结果，我们考虑到了以下可能：患儿出现了假性血小板减少，原因可能为感染等因素诱发血小板聚集，但最可能的是采血管中的EDTA试剂导致的血小板聚集，因此常规检查无法反映血小板的准确数值。 于是换用蓝帽采血管（无EDTA试剂），再次复查该患儿的血常规。结果提示PLT×/L，处于正常范围。 至此真相大白，该患儿出现了EDTA依赖性假性血小板减少症。 5天后再次复查该患儿的血常规，同时用常规紫帽采血管和蓝帽采血管进行对比，结果提示紫帽采血管PLT40×10*9/L，蓝帽采血管×10*9/L，进一步验证了我们的诊断。 因此简略介绍EDTA依赖性血小板减少以及常见血小板减少性疾病，以便提高临床检验和临床医师的重视，以免造成过度医疗，给医患双方造成矛盾。 4.EDTA依赖性假性血小板减少症是什么？ EDTA-K2，即乙二胺四乙酸二钾，是我们常规检查血常规是采用的紫帽采血管中所添加的全血抗凝剂。据国际血液学标准化委员会（ICSH）年的建议，血细胞计数需用EDTA抗凝，其它抗凝剂均不适合用于血细胞计数，EDTA抗凝的原理是血液中的钙离子与EDTA结合形成配位化合物，从而阻止血液凝固。 EDTA依赖性假性血小板减少症在国外临床发生率为0.07%～1.0%，而国内报道为0.77%，与年龄、性别无明显相关性。其机制可能与某些存在于血小板表面的隐匿性抗原有关。EDTA可活化血小板，诱发其表面某些隐匿性抗原表位构象发生改变，与血浆中的自身抗体发生抗原抗体反应，激活5-羟色胺、腺苷二磷酸、花生四烯酸、磷脂酶A、磷脂酶C、内源性钙离子和凝血酶原等活性物质，这些活性物质可活化血小板纤维蛋白受体，促使血小板与纤维蛋白原聚集，引发血小板互相聚集。 5.EDTA依赖血小板减少症的诊断标准是？ 目前诊断EDTA依赖血小板减少症应包括以下5项： （1）PLT减少，通常＜×10*9/L，有时会轻度降低； （2）EDTA诱导血小板聚集在室温时容易发生，加入其他抗凝剂或给予37℃保温可以减少发生； （3）血小板下降有时间依赖性； （4）血涂片看到血小板聚集； （5）没有血小板减少的临床表现。 由于这种血小板减少是在体外暴露于EDTA-K2抗凝剂之后发生的抗原抗体反应，不是体内真正的血小板减少，因而复查血常规时更换抗凝剂，比如枸橼酸纳，可以纠正假性血小板减少。 6.需要与哪些疾病鉴别？ 当然，EDTA依赖性血小板减少虽然并不少见，但对于大部分血小板减少患儿来说，我们更应该注意一些疾病可能。通常我们需要鉴别的血小板减少性疾病有以下几个： （1）免疫性血小板减少性紫癜：为儿童最常见的血小板减少性疾病，血常规可提示血小板明显减少，伴有典型出血倾向，如皮肤黏膜的出血点或鼻衄、牙龈出血等； （2）血液系统疾病：如再生障碍性贫血，急性白血病等，有时早期可仅仅表现为血小板减少，需要通过血细胞分类等进一步鉴别； （3）自身免疫性疾病：最常见为系统性红斑狼疮，其次为干燥综合征，系统性硬化等； （4）脓毒血症：严重感染等因素均可导致血小板减少； （5）药物因素：某些抗菌药物和化疗药物均可引起血小板减少。 因此，对于血小板减少，需要我们综合考虑各项因素，特别是对于血小板减少但临床出血倾向不明显的患儿，有时需要注意仪器检测中的白细胞散点图和血小板直方图，如有异常，应及时与化验室沟通核实，并检查外周血涂片以便进一步明确病因。 编辑：周萌萌 题图来源：Shutterstock 投稿及合作：zhoumm dxy.cn致命的「感冒」：接诊这种患儿，可一定得小心！ 雾化吸入治疗过程中有哪些注意事项？ 医生，我们自己买个雾化器在家做雾化，行不行？ 终于修订说明书了！这种退热药16岁以下儿童慎用 参考文献 [1]毛维玉，霍梅，叶素丹，等.EDTA依赖的假性血小板减少的实验分析与对策，中国实验血液学杂志，，22(5)：-. [2]刘伟丽朱宁丁健.自身免疫性疾病合并EDTA依赖性假性血小板减少症2例及文献复习，浙江医学，，39（21）:-. 点击进入儿科论坛，病例、讨论啥都有！ 刘牧赞赏 长按北京医院白癜风治疗北京治疗白癜风去哪家
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