杨某某,60岁血液科门诊女性患者,行胃癌切除术后,继续常规化疗,长期血小板减少状态。

患者基本病程及病史:年12月13号病理科确诊“胃癌”,很快于12月19号行“胃全切手术”。经一月余的调养,于年2月开始,到同年9月止,在肿瘤科启动了8个疗程的常规化疗。在化疗进行到第6个疗程时,血小板水平开始下降,检查血小板值70×10^9/L,就血液科来看,并不算太低。主治医师给予各种升血小板减少,具体药物是“重组人血小板生成素”,商品名~~“特比奥”(TPO)。血小板恢复正常后,继续第6个疗程化疗。化疗后血小板随即再次下降,之后的第7、第8、第9个疗程的化疗前,都因血小板水平一次比一次低而需要连续TPO对症治疗。至9月底完成8个疗程化疗后,血小板降越来越低,仅34×10^9/L(正常血小板数值在~×10^9/L)。年12月8号检查血小板已降低至8*10^9/L,这是一个可能发生全身多处自发性出血、颅内出血风险的血小板水平。

肿瘤再次收入住院,专门针对危险的血小板水平进行治疗,给予了常规的升血小板的治疗,包括白介素-11、TPO、血小板输注,一番折腾,血小板这次没有治疗反应了,持续在7×10^9/L的低水平躺着不动。

失望之余,患者开始在网上搜寻治疗的偏方或者说有没有那里有好的医生能够治疗血小板减少。查到河北省刑台第4医院的百度评价比较好,医院就医,其间血小板最多升至16×10^9/L,血小板也一直徘徊在个位数的水平,医院的治疗费用已高达10余万元,这才猛然醒悟,医院。

年从回成都医院血液专科治疗,医生给予新药“艾曲波帕”治疗,计划10个疗程,5个疗程过后花费约5万,血小板最高也只升到19×10^9/L,长期的经济压力让患者拒绝了继续“艾曲波帕”治疗的计划,当血小板再次下降至个位数水平时,患者就放弃继续治疗了。

临床思考、分析建议:

1、这个案例是典型的实体肿瘤(胃癌)化疗后发生的临床常见的骨髓造血功能损伤,在全身性化疗药打击下出现的造血功能低下,表现为白细胞、血红蛋白、血小板三者同时减少的全血细胞减少状态,是肿瘤患者常见的化疗相关性的骨髓功能低下,甚至骨髓造血衰竭的状态,与血液科的骨髓造血衰竭导致的再生障碍性贫血的骨髓功能低下是相似的。

2、关于造血衰竭状态:骨髓功能受损的程度,与肿瘤化疗的频率次数、化疗药物使用剂量、患者年龄和体能状态、骨髓本身造血功能、患者对药物的耐受性等多方面因素的综合有关。骨髓功能受化疗打击受损越重,血细胞降低的程度、降低的速度、恢复的难度越有相关性。结果就是可以表现为单系重度的血小减少,单系重度的白细胞减少,单系重度的血红蛋白减少,临床更多是表现为白血细胞、血红蛋白、血小板中两项或者三项的同时降低,表明骨髓受损严重。

3、骨髓功能低下、骨髓衰竭后的血小板减少的治疗,用过所有提升血小板的药物,疗效仍难遂人意,患者才转而网上求助,走了弯路。根据临床经验和血小板的风险评估,在临床上,我们对于没有明显出血倾向的血小板减少,个人不太认同连续、不间断、反复地应用TPO,这无济于事,不仅增加经济负担,而且连续用药还可能增加不少副作用,比如有的患者会出现身痛加重的情况。对于TPO的应用,我们的认识是,TPO应该在抢救时使用,在没有出血倾向时,不建议常规、随时给予TPO治疗提升血小板,毕竞,TPO连续用可以有效提升血小板,停药血小板可以徒然下降至用药前的水平。而现今很多血液科、肿瘤科大夫,为了追求绝对的安全水平,只要血小板在化疗后有所降低,或者明显降低,不管有没有出血倾向或者出血症状,立马使用TPO,其实是不理智、不合理的,不符合抢救血小板的治疗条件。只有在出血控制不了、出血风险比较大时,作为抢救性用药使用才有真实的意义。3、联合中医中药治疗血小板减少有临床意义、有实用价值:中医中药治疗再生障碍性贫血、血小板减少有疗效有优势,中药止血也很有特点。在肿瘤化疗后出现的血小板减少,联合中药治疗,既可以防止出血、改善出血,也能改善、增强骨髓造血功能。这是为什么在我的个人微博里,反复、多次展示中医中药治疗再生障碍性贫血、血小板减少的治疗效果和真实案例的原因。中医对再生障碍性贫血、血小板减少的治疗的优势,拓展了中医治疗急性白血病、实体肿瘤化疗后骨髓损伤、骨髓衰竭而导致的血细胞减少的思路和策略。现代医学的常规治疗方案和药物,事实证明作用有限,或者花费巨大,或者疗效有限,或者有时干脆采取等待骨髓自行恢复的策略,其实办法不多。临床医生常见到的是,无论怎么给患者打升白针、打升血小板针、怎么输血,骨髓就是不造血,血细胞就是不长。如果联合中医药治疗,有一定的刺激造血功能,有助于改善骨髓衰竭,从而促进血细胞的生长。

4、化疗药物剂量的测算,针对不同个体,实有很大差异。没有真刀真枪地用药以前,肿瘤患者能否承受化疗药物的强度,并完全是由公式计算药物剂量那么简单和直接,有的时候患者的骨髓抑制很重,有的时候承受力很强,其实都是需要根据临床医生的实际观察评估综合考虑的,否则可能出现难以纠正的骨髓抑制和血细胞减少,如这个胃癌患者化疗后逐步出现的难以纠正的危险的血小板减少症。

5、治疗策略,可以参考本微博里很多再生障碍性贫血的案例,看看治疗思路和策略。中医的治疗策略和方法是:补益肝肾气血、辨别阴阳体质、辩别寒热体质、辨别虚实夹杂体质、辨别脾胃功能是否受补(中医有“虚不受补”的说法,意思是体质过于虚弱的人,大补气血之品可能难以吸收),最后是辨证论治下的综合用药、个体化治疗。

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长按







































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