一、血小板与冠心病的关系

1、血小板的生成及作用

血小板主要是促进止血和加速凝血，维持毛细血管壁完整性。人体内血小板的正常范围是~×/L。

血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生。多功能造血干细胞在造血组织中经过定向分化形成原始的巨核细胞，再进一步成为成熟的巨核细胞。成熟的巨核细胞膜表面形成许多凹陷，伸入胞质之中，相邻的凹陷细胞膜在凹陷深部相互融合，使巨核细胞部分胞质与母体分开。最后这些被细胞膜包围的与巨核细胞胞质分离开的成分脱离巨核细胞，经过骨髓造血组织中的血窦进入血液循环成为血小板。

2、血小板与冠心病的关系

血小板与冠心病的关系

HORIZONSAMI是一项比较是否有基础血小板患者减少的事件发生率的研究。主要终点是MACE事件发生率、主要出血发生率以及两者总发生率。

研究结果显示，基础血小板减少与事件发生率增加相关。结论包括，在接受PCI的ST抬高心肌梗死（STEMI）患者中，基础的血小板减少与死亡率，主要出血，MACE事件和NACE事件发生率的增加显著相关。基础血小板减少，是不良预后的一个重要的风险因素，应努力为之选择合适的治疗策略。

二、冠心病合并血小板减少的分类及机制

1、原发性血小板减少的原因

原发性血小板减少的原因主要有血小板生成障碍或无效生成，血小板破坏增多或消耗过多。

《成人原发性免疫性血小板减少症诊治专家共识》中提到，下列因素增加出血风险：①随着患者年龄增加和患病时间延长，出血风险加大；②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷；④未被控制的高血压；⑤外科手术或外伤；⑥感染；⑦必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药。若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何都应积极治疗。

与冠心病用药相关用药的药源血小板减少，主要有肝素诱导的血小板减少症（HIT）、糖蛋白受体拮抗剂（替罗非班）诱导的血小板减少以及其它药源性的血小板减少。

2、肝素诱导的血小板减少症

HIT是由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特征的并发症，主要变现为血小板减少、血小板激活和血栓形成。

HIT是肝素治疗的严重并发症之一，肝素在体内与血小板4因子结合形成血小板4因子-肝素（PF4-H）复合物，通过PF4-H复合物暴露新的抗原决定簇导致产生PF4-H受体。

通过血小板FcyIIa受体的介导，触发血小板微粒的生成，促使血小板活化，并释放促凝物质，使机体处于高凝状态，易发血栓。

多在应用肝素5~10天后发生，发生率3%~5%，合并血栓者约10%~20%，也有的报告则较高，而血栓形成病死率约30%。

3、糖蛋白受体拮抗剂诱导的血小板减少症（GIT）

糖蛋白受体拮抗剂，常见替罗非班诱导的血小板减少。GIT主要为免疫反应，国外文献报告的发生率为1.1%~1.9%,重度GIT（血小板计数＜50×/L）的发生率为0.2%~0.5%，国内报告的替罗非班相关血小板减少发生率为0.5%~2%。GIT的机制尚未完全明确，一般是认为自身免疫反应是主要原因。

替罗非班可诱导血小板表面糖蛋白受体发生结构改变，导致产生新的抗原决定簇，从而被原存在与血液中的抗体识别。如患者血液中原存在的抗体和此新抗原决定簇发生交叉反应，则血小板就会被免疫球蛋白包裹并自循环中被清除。

替罗非班与血小板表面糖蛋白受体结合后可导致该受体发生构象改变，从而产生新的抗原决定簇，后者被肝脏识别后会被肝脏提取并自循环中被清除。

GIT一般发生在用药后1~24h内，且患者的血小板计数在停药后1~6d内即可恢复至正常范围。出血常常是GIT的唯一症状，故GIT往往因出血才被发现。

三、冠心病合并药源性血小板减少患者PCI抗栓管理与治疗选择

1、对于肝素诱导的血小板减少症

要停用所有肝素类药物使用，包括普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）；改用其他抗凝药物（除外维生素K拮抗剂）；可使用血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（但证据有限）；持续监测血小板计数，并根据血小板数量、有无出血及其严重程度而调整阿司匹林、氯吡格雷等的使用。尽量避免输注血小板，容易增加血栓行成及栓塞风险。

2、替罗非班诱导的血小板减少症

对于替罗非班诱导的血小板减少症，停用替罗非班是一切后续治疗的基础，同时需根据患者血小板数量、有无出血及其严重程度而调整阿司匹林、氯吡格雷等的使用。尽量避免输注血小板，否则将增加之间血栓形成的风险。

血小板计数严重下降且持续不恢复者，可给予糖皮质激素甲泼尼龙和丙种球蛋白治疗，以升高血小板计数。

对于发生过GIT的患者，因其体内依然存在可导致GIT的抗体，故以后仍需禁用替罗非班。

《替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识》中也提到，如血小板计数＜×/mm3或发生严重出血时，输注血小板，补充纤维蛋白原，可选择输注新鲜血浆和凝血酶原复合物。对于严重血小板减少症患者，停药后血小板计数持续不恢复是可输注免疫球蛋白，停药后仍需每天检测，直至血小板计数恢复正常范围。

血小板在冠心病（CHD）的发病过程中发挥着重要作用，合并血小板减少（TP）的CHD患者临床上并不罕见，有5.4%的CHD患者基础血小板＜×/L。CHD的标准治疗包括血小板、抗凝、溶栓、PCI以及CABG；但是对于TP患者来说，上述治疗均有可能导致出血并发症。

虽然合并血小板减少的CHD患者接受血运重建及抗血小板治疗的安全性仍然不明确，没有一部指南和共识能够给出明确指导。

四、小结

总之，冠心病合并血小板减少是临床工作中经常遇到的一个难题，而血小板减少是冠心病患者预后不良的一个重要危险因素。对于血小板减少的冠心病患者，应当根据血小板减少的过程度及有无出血和出血的轻重，选择合适的抗血小板治疗策略，同时尽量避免不必要的支架置入。

冠心病合并血小板减少的患者接受PCI及抗血小板治疗的安全性仍不明确，目前尚无指南或共识给出明确指导。

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