关于幽门螺杆菌根除适应证的思考

杨桂彬

中华医学杂志,,96(04):-.

导读

消化科医生在门诊经常遇到来自体检中心的无症状H.pylori感染者，这些患者没有阳性家族史等其他危险因素，处理的时候首先要解释根除治疗的不必要性，然后和处理其他患者一样要充分告知可能的不良反应，如果患者坚持治疗则给予根除治疗。

在我国H.pylori共识会议上，与会专家大都认同不治疗，不检测的原则，对没有治疗适应证者不应该进行H.pylori检测，认为常规体检中检测H.pylori感染不尽合理。

在我国施行广泛H.pylori根除策略尚需要更多的证据支持。目前临床医生在临床实践中可以适当放宽适应证，对来自体检中心的无症状感染者常规根除治疗。

明确治疗适应证是幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，H.pylori)合理治疗的前提，也是H.pylori防治的关键。

关于H.pylori根除的适应证在某些问题上还有争议，但是随着大规模随机对照临床试验及其他循证医学资料的不断丰富，在许多问题上已达成新的共识，H.pylori根除的适应证不断扩展。

最近发表的世界卫生组织/国际癌症研究机构(WHO/IARC)工作组报告根除幽门螺杆菌感染预防胃癌策略[1](简称IARC工作组报告)以及京都幽门螺杆菌胃炎全球共识[2](简称京都共识)更是将H.pylori根除治疗对象扩展到普通人群，这在临床医生中引起困惑，本文就这个问题进行讨论，希望对广大医生有所裨益。

一、H.pylori根除适应证的历史变迁

对我国H.pylori治疗临床实践影响最大的是欧洲的Maastricht共识报告和我国的H.pylori共识。

近20年来，这两个共识都多次更新，每次共识意见，H.pylori根除适应证都有不同程度的扩展。

在第1次Maastricht共识会议之前，H.pylori有关的临床指南推荐对所有H.pylori阳性的消化性溃疡进行根除治疗，另外，对45岁、没有报警症状的消化不良的患者推荐使用检测－治疗的策略。

年第1次Maastricht共识会议后，在Maastricht－Ⅰ共识意见[3]中，H.pylori根除的适应证较前有了扩展，包括低度恶性黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤患者、大体或镜下严重异常的慢性胃炎患者。

3年后制定的我国第1次H.pylori共识[4]全面采纳了在MaastrichtⅠ共识意见的主要适应证，并且提高了长期使用或正在使用非甾体抗炎药(NSAID)患者进行根除治疗的推荐级别。这两个共识意见都不推荐以预防胃癌为目的的根除治疗，以及对无危险因素的希望治疗者进行根除治疗。

年，欧洲H.pylori学组在Maastricht举行了第2次欧洲H.pylori共识会议[5]，对Maastricht－Ⅰ共识报告中推荐的H.pylori根除治疗的全部指征加强了推荐级别，另外推荐对胃癌患者一级亲属中的H.pylori感染者进行根除治疗；对本人希望治疗者，共识推荐在告知了包括当前根除治疗的潜在副作用等完整的信息后，患者仍有治疗意愿可进行根除治疗。

年我国H.pylori学组在安徽桐城举行了我国第2次H.pylori专家共识会[6]，这次会议明确根除H.pylori与多数胃食管反流病(GERD)发生无关，但考虑到GERD患者长期服用质子泵抑制剂(PPI)可能增加胃癌发生的风险，对GERD患者可予根除H.pylori治疗；

这次共识还将功能性消化不良(FD)由不明确是否需要根除治疗，提高为支持根除治疗；与欧洲共识不同的是，出于对H.pylori耐药的担心，共识不推荐对个人要求治疗者进行根除治疗。

年制定的欧洲第3次共识意见[7]及年制定的我国第3个共识意见[8]扩展和加强了之前的H.pylori根除适应证，并且都首次将两个胃肠外疾病列为H.pylori根除适应证，明确对不能解释的缺铁性贫血和特发性血小板减少性紫癜(ITP)应该进行H.pylori根除治疗。

我国的第3个共识意见首次将个人要求治疗者列为支持治疗的适应证，这一变化一方面是因为H.pylori与胃癌的关系更加明确，但是也有当时医疗环境下医生自我保护的考虑。

年欧洲H.pylori学组制定了第4次Maastricht共识[9]，年我国H.pylori学组制定了井冈山共识[10]，这两个共识分别是目前欧洲和我国最新的H.pylori共识意见。

两个共识再次对H.pylori与胃癌的关系进行了强化，并且推荐对胃癌患者一级亲属、胃肿瘤次全切除治疗的患者、有危险胃炎的患者、胃严重萎缩者、长期服用抑酸药者、具有高危环境因素者等胃癌发生风险较大的特定患者进行以预防胃癌为目的的根除治疗。

二、近年来H.pylori根除适应证的新变化

年发表的IARC工作组报告[1]和年发表的京都共识[2]从胃癌和胃炎两个角度重申了H.pylori的病因学作用，将根除适应证由临床患者或胃癌风险较高的特定对象拓展到无症状的普通人群，给H.pylori根除适应证带来革命性的变化。

早在年IARC就将H.pylori确定为胃癌的Ⅰ类生物学致癌因子，H.pylori是胃癌发生最重要的危险因素这一观念已被广为接受。MaastrichtⅣ共识更是推荐H.pylori根除治疗是预防胃癌最有效的策略，并推荐对特定的胃癌高风险者进行根除治疗[9]。

虽然如此，在普通人群中根除H.pylori以预防胃癌的发生是否可行仍是一个困扰胃肠病学家的问题。年WHO/IARC工作组报告[1]从预防胃癌的角度阐述了广泛开展H.pylori根除治疗的必要性，对这一问题给出了明确的、肯定的答案。

报告认为在胃癌高发地区开展大规模的根除H.pylori感染预防胃癌十分必要，是减少全球胃癌负荷最优先的策略，应成为预防胃癌的公共卫生政策。

报告充分肯定了根除H.pylori对胃癌的一级预防效果，建议胃癌高发国家积极探索和开展以普通人群为基础的H.pylori筛查和治疗，并纳入国家肿瘤防控战略。

年1月在日本京都召开的H.pylori胃炎全球共识会议就与国际疾病分类(ICD)－11相关的胃炎分类、H.pylori相关消化不良、胃炎诊断和胃炎处理等4个方面共22个问题达成了共识。

这些共识包括胃炎分类概念的改变，对FD的诊断与管理策略以及胃癌的预防策略等。这些共识里程碑式地改变了对胃炎和FD的认识。

京都共识将H.pylori胃炎定义为一种感染性疾病，H.pylori可以导致几乎所有受感染者不同程度的慢性活动性胃炎，尽管感染后患者临床表现及胃黏膜损伤病理表现差异很大。

H.pylori感染的根除有益于损伤胃黏膜的愈合及改善消化不良症状，也可治愈消化性溃疡。H.pylori胃炎治愈后可减低其发展成为消化性溃疡和胃癌的概率。

共识认为H.pylori感染是一部分患者消化不良症状的病因，对H.pylori阳性的消化不良患者根除H.pylori后6～12个月观察消化不良症状的缓解情况，如果症状持续缓解则为H.pylori胃炎导致的器质性消化不良，若症状无缓解则视为FD。

根除H.pylori治疗是唯一可能使消化不良治愈的方法，并且根除治疗是短期治疗，在控制消化不良症状方面具有更好成本－受益比，同时能预防消化性溃疡和胃癌。

因此，H.pylori根除治疗应该是H.pylori阳性消化不良患者的一线治疗。

在根除H.pylori预防胃癌方面，京都共识的阐述基本上与IARC工作组报告一致。有研究表明78%的胃癌归因于慢性H.pylori感染，预防H.pylori感染去除了胃癌的主要病因，因此将降低人群的胃癌发病率。

H.pylori根除治疗对胃癌预防的效果，取决于根治时萎缩的程度和范围，在胃黏膜损伤尚未发生萎缩前根除H.pylori可获得最好的预防效果，而对于已有萎缩改变的患者则可以稳定或减少胃癌的风险。

因此，检测和筛查H.pylori胃炎的合适时间应在感染率相对较低的年龄(12岁)到萎缩性胃炎及肠化发生之前的这段时间。具体时间主要取决于地理位置和当地的流行病学调查结果，同时兼顾当地H.pylori感染率、以及不同年龄阶段的肿瘤发生率。

对个体来说，根除H.pylori可以阻止黏膜损伤进展，稳定或减少胃癌发展的风险、改善黏膜炎症、稳定或促进胃黏膜功能、恢复正常泌酸机制、修复H.pylori相关的消化性溃疡、减少NSAID治疗造成的胃肠并发症的风险，以及预防H.pylori相关性溃疡的发生。

从人群角度看，H.pylori阳性者是感染传播的主要来源，根除H.pylori可以减少传染源，降低诊断、治疗H.pylori相关性疾病及其并发症的费用。

因此，京都共识推荐对所有的H.pylori感染者给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑。

可能的抗衡因素包括：存在严重的合并症或者其他需要优先处理的疾病，患者高龄预期寿命不长限制了根除治疗获益，人群中的再感率高显著降低了根除治疗的意义，经济水平不能负担检测及根除治疗成本等。

此外，还应该考虑到根除治疗对人体健康的一些负面影响，如H.pylori根除可能增加过敏性疾病、肥胖发生率，根除治疗本身会导致肠道菌群紊乱等药物不良反应。

三、我国是否应该开展更广泛的H.pylori根除治疗策略？

我国和日本一样是胃癌高发国家，也是H.pylori高感染率国家，且IARC工作组报告和京都共识中很多人群干预证据来自我国，因此，H.pylori根除治疗在我国有更大的意义。

广泛H.pylori根除治疗可以从个体和群体两个方面获益，同样在实行这一策略时存在个体和群体两个方面的制衡因素。

一个地区的社会经济发展水平是最重要的群体制衡因素。发达国家或地区卫生预算充分，为广泛开展H.pylori检测及治疗提供了可能性，且这些国家或地区生活条件及卫生条件良好，新发病例较少，根除治疗后再感染率低，保证了广泛根除治疗后的效果。

我国幅员辽阔，总体社会经济水平发展极其不平衡，这限制了H.pylori广泛根除策略在我国的应用。

我国东部发达地区，社会经济发展水平较高，具备实行这一策略的条件；而西部地区发展水平较低，且有限的公共卫生预算需要去解决很多更为迫切的问题，实行这一策略面临很多问题。

我国的H.pylori耐药率很高，地区间胃癌发生率差异较大，这也是影响我国实行广泛H.pylori根除策略的因素。

在日本，PPI三联疗法仍是H.pylori根除的一线方案，但是由于耐药，我国的一线根除方案是四联方案，且疗程更长，这无疑会增加根除费用和不良反应发生的风险，而无症状人群进行根除治疗要求有更高的安全性。

我国虽然是胃癌高发国家，但是胃癌发生率地区间差异较大，在胃癌高发区这一策略有良好费－效比，但是在胃癌发生率较低的地区费－效比不理想。

H．pylori感染对个体而言是一个普通的上胃肠道疾病，但是对群体来说是一个传染性疾病，是一个严重的公共卫生问题，这就决定了H.pylori感染的防控不能仅仅着眼于个体的治疗，更要从传染病防控的角度，从公共卫生的角度去看待。

京都共识将H.pylori感染定义为一种传染病，对其防治可以借鉴人类应对其他传染病经验，更多地依靠改善卫生条件、提供清洁饮水、培养良好卫生习惯，从而降低自然人群中H.pylori感染率，特别是儿童H.pylori感染率。

缺乏H.pylori根除治疗后再感染率是影响我国实行这一策略的重要问题，当前我国H.pylori学组正在全国范围内进行这方面的基础性工作，以期为这一策略提供更充分的数据支持。

另外我国CDC等机构正在一些地区开展以县为单位的干预治疗，这些先期的试点工作将会为下一步制定我国的H.pylori防控策略提供有力的依据。

消化科医生在门诊经常遇到来自体检中心的无症状H.pylori感染者，这些患者没有阳性家族史等其他危险因素，在我国和欧洲的H.pylori指南中，这些患者都归于个人要求治疗者，处理的时候首先要解释根除治疗的不必要性，然后和处理其他患者一样要充分告知可能的不良反应，如果患者坚持治疗则给予根除治疗。

在我国H.pylori共识会议上，与会专家大都认同不治疗，不检测的原则，对没有治疗适应证者不应该进行H.pylori检测，认为常规体检中检测H.pylori感染不尽合理。

但现在看来，体检中心走在了消化专家的前面，根据IARC工作组报告以及京都共识推荐意见，这部分患者完全有根除的必要，没有必要和其他H.pylori感染者区别处理。

四、结语

随着欧洲和我国H.pylori共识不断更新，H.pylori根除的适应证不断扩展。最近发表的IARC工作组报告以及京都共识更是将H.pylori根除治疗对象扩展到普通人群。在我国施行这种广泛H.pylori根除策略尚需要更多的证据支持。目前临床医生在临床实践中可以适当放宽适应证，对来自体检中心的无症状感染者常规根除治疗。