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为更好地规范HIT患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员组织国内部分临床学及检验学专家，成立《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》(简称《共识》)编写委员会。考虑到我国HIT流行情况不详，相关研究不多，临床报道比较有限，专家组在参考了国内外相关研究证据、指南推荐及权威专家意见的基础上，结合中国HIT的防治现状，并经专家组10余次的会议讨论及函审修改，撰写了国内首部关于HIT防治的《共识》。期望本共识中所提出的指导性建议，有助于提升中国医师对HIT的认知、诊断、预防与治疗水平，促进HIT临床防治更加科学与规范。 《共识》的主要内容 1．概念及分型： 本共识强调了HIT是肝素类药物诱发的、由抗体介导的肝素不良反应。在HIT疾病的发生发展中，存在着抗原抗体反应，产生的抗体复合物是引发HIT一系列症状的关键，随之出现血小板减少、血栓形成等相关症状。 既往对HIT的分型有多种方法，各种分型间有部分重叠，临床应用中不易区分，从临床应用方便考虑，本共识将HIT分型分为2型，Ⅰ型表现为轻度血小板减少(血小板计数一般不低于×/L)，为良性过程，不会导致血栓或出血事件，不需要停药和特殊处理；Ⅱ型主要特征是血小板计数显著降低及严重血栓栓塞风险，是导致HIT患者死亡和病残的主要原因。因Ⅰ型HIT不需特殊处理，所以除非特别说明，本共识所指的HIT为Ⅱ型。可分为伴发血栓形成的HIT(HITT)和孤立HIT。HITT为血小板计数减低伴有血栓形成；孤立HIT为血小板计数减低，不伴血栓形成。 2．发生机制： HIT的主要发生机制与血小板与肝素形成的抗体复合物(即HIT抗体)相关，该抗体既可以引起血小板持续活化形成微血栓，又能够激活凝血途径，使凝血酶大量生成，最终形成纤维蛋白血栓。HIT抗体在体内的存在是临床确诊HIT的重要指标。 3．临床表现： HIT的主要临床表现包括：血小板减少、血栓形成、急性全身反应和出血。血小板计数减低是HIT患者最主要的临床表现，按照血小板计数下降的时间还可将HIT进一步分成经典型、速发型和迟发型。Warkentin等和Zwicker等的研究发现，孤立HIT患者中发生血栓的风险很高，仅停用肝素而未接受非肝素类替代抗凝治疗的情况下其血栓风险为17%～55%。而HIT的严重危害主要是由血栓栓塞导致的，甚至可致残或致死。 4．诊断： 对于HIT的诊断首先应基于病史及临床表现，同时需联合HIT抗体检测和(或)血小板功能测定行进一步的诊断。国际多个指南、综述(如年ACCP9等)推荐4T′s评分诊断HIT，4T′s评分诊断是由血小板减少的数量特征(thrombocytopenia)、血小板减少的时间特征(timingofonset)、血栓形成类型(thrombosis)，以及是否存在其他导致血小板减少的原因(othercauseofthrombocytopenia)四个要素构成，四项评分累加，根据得分多少确定HIT的临床可能性：≤3分为低度、4～5分为中度和6～8分为高度临床可能性。鉴于HIT的发生机制，HIT抗体的检测对于HIT确诊有重要指导作用，对临床上疑诊HIT患者治疗方案的选择有进一步的帮助。但是，目前我国能够开展HIT抗体检测和血小板功能测定的医疗机构为数不多，这些检测方法还不能普及全国。故本共识建议的HIT诊断思路是在4T′s评分和血小板数量动态监测基础上，联合HIT抗体检测和(或)血小板功能测定进行排除诊断和确诊。对于4T′s评分考虑中、高度临床可能性患者，本共识建议进一步检测HIT抗体，并持续监测血小板计数。 当然，有多种因素可以影响血小板计数，临床上需要综合考虑，除外其他原因导致的血小板减少。 5．治疗： 对HIT的处理原则首先需要尽早停用肝素。在HIT的药物治疗方面，国际上推荐应用非肝素类抗凝药物进行替代抗凝，但有些药物目前我国临床几乎没有应用，如达那肝素(中国未上市)、重组水蛭素等。结合我国医药市场及临床实际情况，在HIT替代抗凝治疗的药物选择上，本共识建议应用比伐芦定、阿加曲班、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药和华法林。 可针对不同的临床情况选择目前国内外指南推荐的替代抗凝药物。比如ESC《ST段抬高型急性心肌梗死管理指南》推荐对于HIT拟行直接PCI患者首选使用比伐芦定(Ⅰ类证据，C级推荐)；《中国经皮冠状动脉介入治疗指南()》对于稳定性冠心病的HIT患者，PCI围手术期抗凝建议选择比伐芦定(Ⅰ类证据，C级推荐)；ESC《心肌血运重建指南》指出，对于有HIT病史的患者，应用比伐芦定抗凝是最好的选择；ACCP8及ACCP9均指出：诊断为HIT或既往有HIT病史的患者需行PCI治疗或紧急心脏手术时建议首选比伐芦定，并得到美国FDA批准。此外，虽然目前缺乏有力的循证医学证据，妊娠合并HIT的患者建议使用磺达肝癸钠。 因为HIT有继发血栓栓塞的风险，所以需要维持应用抗凝治疗至少2～6个月。比伐芦定、阿加曲班、磺达肝癸钠均为肠外非肝素类抗凝剂，长期应用不便，因此在患者病情稳定后，建议转换为口服华法林继续抗凝治疗。而不同抗凝药物对凝血指标的影响不一，桥接转换时需注意凝血指标的监测。应用华法林时需频繁监测凝血指标，可能影响患者的治疗依从性。虽然目前没有在指南中明确体现，已有少数国内外小规模研究及病例报告表明新型口服抗凝药对HIT患者的治疗是有效、安全的。新型口服抗凝药用药方便，不需频繁监测凝血指标，患者的依从性较好，在HIT治疗上可能有较好前景。不过新型口服抗凝药用于治疗HIT仍需更多临床研究数据验证。 HIT治疗以药物为主，此外还有血小板输注、血浆置换等，均不作为HIT的常规治疗方法，在本共识中未做详细介绍。 本文来源：选自《中华医学杂志》,,98(6):-. 戳原文，更有料！韩雅玲赞赏 长按 |
