ACC第70届年度科学会议的第一批最新临床试验(LBCT)的与会者将有一个全新的体验。

ADAPTABLE试验（阿司匹林剂量：以患者为中心的试验，评估其益处和长期疗效）的主要结果将于美国东部时间5月15日上午9点在ACC.21上公布。这些备受期待的数据有望为阿司匹林在心血管疾病二级预防中的最佳剂量提供明确的指导。

但最有趣的部分是回答这个重要临床问题的方法。

联合首席研究员AdrianF.Hernandez,MD,MHS,ACC的副研究员，告诉Cardiology“我们从他们的电子健康记录(EHR)中确定了45万人，邀请他们参与，在40个临床中心登记了15,人，随机给他们服用了一种非处方药，四年来我们一直保持联系并记录他们的结果”。

“这简直太新颖了！这确实是以前从未做过的事情，”他补充说。

来自杜克大学医学中心的Hernandez和联合首席研究员W.Schuyler-Jones,MD,FACC,将介绍ADAPTABLE的研究结果。杜克临床研究所是该试验的协调中心。

阿司匹林在二级预防中的应用

水杨酸盐作为镇痛剂和消炎药已经有3,年的历史了。目前使用的药物（乙酰水杨酸）产生于19世纪90年代末，年作为非处方药销售时开始普及。

人们花了几十年的时间才发现它在心脏病学上的益处。年，JohnVane爵士和他的同事发现阿司匹林可以阻止前列腺素的合成，前列腺素参与调控炎症、血流、血栓形成甚至引产等多个过程。

“（阿司匹林）实际上在20世纪50年代是禁忌症，有一些很好的广告说如果你有心脏病就不要服用阿司匹林。“RobertM.Califf,MD,MACC,在试验网站的视频中说道。

在担任美国食品和药物管理局副局长和局长之前，Califf是国家以患者为中心的临床研究网络(PCORnet)的联合首席研究员。他密切参与了ADAPTABLE试验的设计。

自从20世纪70年代的几项临床试验首次证明阿司匹林治疗动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的益处以来，阿司匹林一直是一种长期的二级预防治疗。

然而，临床实践指南中的阿司匹林剂量建议与剂量或建议类别不一致。在随机试验中，阿司匹林降低缺血性事件的风险（约20%），但同时增加出血风险。剂量越高，出血风险越大。问题是低剂量阿司匹林是否能提供足够的预防疾病的作用。

“当我们看各种关于阿司匹林作为单药治疗ASCVD患者的正确剂量的研究中，大部分是观察性的，有着不同的结果。Hernandez引用Hall等人年的NCDR数据说：“从实际操作来看，在剂量方面，实践中存在25倍的差异，因此这显然是一个需要更多证据的临床问题。”

事实上，最新的ACC/美国心脏协会(AHA)指南引用了Hall及其同事的试验，以寻求阿司匹林单药治疗的剂量建议。

来自纽约威尔康奈尔医学院的心脏病专家及预防专家JessicaM.Pe?a,MD,MPH,FACC，她通常在她的患者中使用小剂量阿司匹林进行二级预防，这与指南相符。

Pe?a,并不是ADAPTABLE试验的调查员，她在一次采访中评论道，“我认为大多数医生使用低剂量阿司匹林进行二级预防，但我也认为仍然存在一个问题，即是否一种适合所有人的方法是最好的，尤其是对阿司匹林有不同反应的人。“阿司匹林反应的变异性在肥胖、2型糖尿病和原发性血小板减少症患者中已有报道。

她补充说：“当然，我们没有大的、当代的、随机化的证据，比如ADAPTABLE研究的目的给我们的那样，直接比较广泛人群中的低剂量和高剂量阿司匹林，这反映了我们每天看到的病人的类型。”

下一代临床试验

ADAPTABLE比较两种不同剂量阿司匹林对已确诊ASCVD患者心血管事件的二级预防作用。

根据一份“富集因子”列表（图1），该试验包括15,名有缺血性事件高风险的ASCVD患者。参与者被随机分配每天服用81毫克或毫克的阿司匹林。平均随访26.2个月。

试验的主要疗效终点是全因死亡率、非致命性心肌梗死住院率或非致命性中风住院率的综合。主要安全终点：因输血相关的大出血住院治疗。

但ADAPTABLE不是一个典型的随机临床试验(RCT)。这是第一个在PCORnet电子数据基础设施内进行的介入性试验，也是第一个在美国进行的大规模、支持EHR的临床试验（见下面的临床试验2.0侧栏）。

ADAPTABLE是随机的，但标签是开放的，当结果被知道时，这可能导致偏倚。据调查人员说，开放标签部分是不可避免的。为了最大限度地减少将试验结果转化为临床实践的困难，他们认为干预措施必须“尽可能接近常规临床实践（即，参与者通过柜台购买阿司匹林）……”试验组在其理论基础和设计文章中写道。

但它的方法是高科技、低接触和务实的，使该试验能够在一个异质的、真实的环境中评估有效性，对常规临床实践具有极好的推广性。

这种EHR指导的试验设计让研究人员可以通过电子方式邀请参与者，而不是等待合格的试验患者进入临床。”“我们可以在一天内接触到成千上万的病人，”Hernandez说：“参与试验并不需要他们付出任何额外的努力，因为试验中使用的数据已经是EHR的一部分了。“

招募和知情同意是在网上进行的，之后直接对患者进行随机治疗。每三到六个月完成一次患者报告结果的电子随访，通过搜索EHR、公共数据模型(CDM)和索赔数据来补充这些数据。

CDM将来自PCORnet庞大研究网络的数百万个数据点标准化为一种通用格式。这允许用户同时向数百个不同的系统提出相同的问题，并得到清晰、可靠的答案。

在PCORnet的分布式数据环境结构中，通过定期查询卫生系统的CDM来捕获所有端点。始终对患者隐私严格保密。

“在COVID时代，人们对分散试验或虚拟医疗/远程医疗产生了很大的兴趣。但当我们四年前启动ADAPTABLE研究时，还没有人按照我们建议的规模做过这样的事情。曾经有过一些短期的虚拟研究、调查等，但我们真的不确定我们是否能够让一个人对我们的试验感兴趣，并且能够跟踪他们多年，更不用说15,名参与者了，”Hernandez说。

适应者，而不是参与者

在以患者为中心方面，ADAPTABLE是下一个层次。

Hernandez说：“我们与有生活经历的患者共同创造了这个系统。”我们的患者合作伙伴从一开始就参与其中，从试验的命名，到方案、同意书、研究方法、研究材料，所有这些，他们都参与了每一步。”

被称为“适应者”的患者代表在指导委员会和执行委员会任职，并接受试验管理部门的支持，以确保患者的声音被听到。他们还将在向其他患者和更大的社区传播结果方面发挥不可或缺的作用。

这种对病人的重视和低接触的方法可能会缩小临床试验中的种族差异。

“我认为我们将从这项试验中学到很多，关于如何吸引那些可能认为参加传统临床试验很有挑战性的人，例如，你需要请假和花大量时间与研究协调员互动，”Pe?a说道。

“我们知道我们需要增加参与临床试验的患者以及参与试验的研究人员类型的多样性。我认为，虚拟实用主义试验的理念可以帮助所有这些”，她补充道。

调整算法

在这一过程中有一些问题需要解决。例如，纳入和排除标准（他们称之为可计算表型）被转化为使用国际疾病分类代码(ICD-9和-10)的编程编码算法，用于查询当地卫生系统的EHR并识别合格患者。

研究人员很早就意识到，最初的入选标准不足以确定患有ASCVD的患者。这是因为它们的冠状动脉事件发生的时间早于查询覆盖的时间，或者是因为它们最好是从编程算法中没有捕获的非结构化数据元素中识别出来的。

该方案于年10月进行了修订，以增加使用的ICD代码，从而更好地捕捉到在门诊就诊期间通常作为付费诊断提交的慢性ASCVD疾病。

从财务角度来看，Hernandez估计：与传统的随机对照试验相比，总费用约为四分之一或五分之一。”我们在40个中心登记了15,名患者。一个典型的心脏病学试验需要多个中心为这一数量的参与者提供全方位的服务。

ADAPTABLE研究结果将作为最新临床试验的一部分提交ACC.21。点击阅读原文了解更多信息并注册。

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