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painchina 培恩e学 学习锦囊 随时在培恩e学后台回复关键词 查找学习资料 培恩e学助力疼痛科学习 真正成为疼痛进阶超级利器 腰椎管狭窄症的治疗进展 （一） 腰椎管狭窄症（LSS）是指腰椎管由于骨性或纤维性结构异常增生等原因导致管腔各经线缩小，最终神经血管在狭窄的空间内受到挤压而出现一系列临床症状。LSS是导致腰痛和下肢麻木的常见原因之一，也称为腰椎椎管狭窄综合征。一般来说，在休息或者蹬自行车时没有不适症状，而在步行或站立一段时间后会逐渐出现腰部酸困、下肢疼痛、麻木无力等不适，只有坐下休息一段时间后才能继续行走，即间歇性跛行。随病情进展，病人步行的距离逐渐变短，每次休息的时间也逐渐延长。腰椎的退行性变多始于椎间盘，退变的椎间盘压迫神经根、硬膜囊、马尾神经等重要结构；同时，椎间盘退变后，其含水量减少，椎间高度会部分丢失，高度丢失会引起椎间不稳，关节突关节负荷加大，进而发生代偿肥大及结构紊乱，黄韧带也会发生肥大、松弛皱褶，最终导致椎管内神经受压，出现一系列临床症状。老年人发病率较高，有学者研究表明日本LSS的总体发病率约为5.7%，且患病率随年龄增长而增加。随着我国人口老龄化趋势的进展，LSS病人逐年增多，严重影响病人的日常生活，问题严峻，亟待解决。 当病人出现腰腿痛、神经源性间歇性跛行等症状时，则需要进行治疗。治疗的目的是缓解症状，维持和改善日常活动。对于一些病人，非手术治疗可以很好地改善症状；而对另一部分病人，经过非手术治疗仍然不能从事日常活动或工作，则应考虑手术治疗。 LSS的非手术治疗方法 LSS治疗的主要目的在于缓解病人临床症状，且非手术治疗通常作为退变性腰椎管狭窄症病人确诊后的首选治疗方案。通过非手术疗法，能减轻局部组织水肿及炎症反应，解除肌肉痉挛，从而减轻、延缓临床症状并恢复功能。当前，非手术疗法主要有：药物治疗、物理治疗和硬膜外注射治疗。 药物治疗药物治疗可以减轻疼痛及局部组织的无菌性炎症并滋养神经组织。Onel等报道了例LSS病人行综合药物治疗后，70%的病人症状有明显改善，另有23%的病人病情发生轻微好转，这说明药物治疗是有效的。目前常用于缓解及治疗LSS疼痛症状的药物有：①非甾体抗炎药（NSAIDs），如塞来昔布、布洛芬、艾瑞昔布等；②营养神经类药，如维生素B12、甲钴胺等；③消除水肿类药，如迈之灵、甘露醇、地塞米松等；④其他还有麻醉镇痛药、抗抑郁药、肌肉松弛剂、抗癫药及前列腺素类药等。但麻醉镇痛药含有吗啡成分，长时间用药不仅会产生头昏脑胀感，还会让病人产生依赖性，疗效逐渐降低，因此，这类止痛药不宜长期使用。抗抑郁药则对神经性疼痛非常有效，其副作用是产生昏睡感，并可损伤肝脏。Rodrigues等采取前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验评估口服皮质类固醇的方案治疗LSS的有效性，31例口服类固醇，30例给予安慰剂，并采取多种方式评估疗效，最终两组结果类似，说明口服皮质类固醇治疗LSS是无效的。 研究显示，抗癫类药加巴喷丁、普瑞巴林可与钙通道受体结合从而抑制突触分泌疼痛相关介质，可被作为LSS神经性疼痛的有效药物，提高病人生活质量。Matsudaira等报道了前列腺素E1及其衍生物利马前列素等可能通过改善马尾或神经根的血流量和抗血小板聚集作用来改善病人神经缺血相关性疼痛症状。Kim等比较了利马前列素对缺血相关性疼痛的治疗与普瑞巴林对神经性疼痛的治疗，以及对两种疗法联合应用的研究，利马前列素单用的疗效不亚于普瑞巴林单用或者二者联合应用。另外，部分中成药可以在一定程度上缓解临床症状，如痹祺胶囊可治疗腰肌劳损，缓解局部症状。 物理治疗常用的物理治疗方法有休息制动、有氧运动与姿势锻炼。休息时机体处于放松状态，可以不同程度地缓解腰肌痉挛从而减轻疼痛症状。腰部佩戴腰带或支具进行局部制动，有助于加强脊柱的稳定性，对伴有滑脱的椎管狭窄疗效较好，能明显改善不适症状。但腰部支具也不宜长期应用，应用过久会出现支具依赖性腰肌萎缩。 姿势锻炼的主要目的是增强腰背部肌肉的功能，主要通过背部伸肌和腹部屈肌的锻炼来加强其对腰部的支撑作用，以维持腰椎稳定状态，从而可减缓脊柱退变速度。Onel等研究表明，腹肌加强后能自然地控制腰椎于过屈位，从而使椎管内有效容积增大，神经压迫减轻，静脉回流通畅，从而下肢症状得以缓解。另外，骨盆牵引可拉开椎小关节间和椎体间距离，减轻神经根的受压，减轻充血、水肿从而缓解临床症状。 硬膜外注射治疗LSS及椎管内神经受到压迫，会导致脊神经根产生机械和化学损伤。而脊神经根的水肿和静脉充血会导致受压迫程度进一步加重，甚至出现缺血性神经炎及神经毒素的外渗。糖皮质激素具有强大抗炎效应，能降低白细胞的迁移，炎症因子释放减少，稳定细胞膜的正常状态。LSS应用硬膜外激素注射治疗有多年的临床实践，适用于有急性神经根症状或神经根源性间歇性跛行的病人。有研究表明，硬膜外类固醇注射短期内可提供较好的效果，并减少了一些可能需要手术的病人的手术需求。另有卫沛然等研究表明，LSS引起的神经根疼痛在硬膜外注射肿瘤坏死因子-α抑制剂后有所缓解或消失。硬膜外注射治疗为保守治疗争取了时间，尤其是对老年病人，仍不失为一种较为理想的手术治疗的替代手段。经过上述一种或多种联合非手术治疗，多数病人的临床症状在短期内可以得到控制，但仍没有足够的证据表明非手术治疗可获得长远效益。 来源 骨科年5月第10卷第3期 未完待续 疼痛资源搜索
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