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临床病例那么多，总有一款“适合”您！ 梳理诊疗思路，提炼诊疗要点 总结经验教训，启发临床思考 和哈特瑞姆心脏医生集团专家一起 通过临床病例涨姿势！ （也欢迎各位同道投稿，筛选后将由哈特瑞姆专家做病例解析。投稿邮箱：service heartrhythm.cn）肝素诱导的血小板减少症(Heparin--inducedthrombocytopenia，HIT)是由肝素诱发的、抗体介导的一种促凝状态的综合征，其结果可引起血栓形成，造成肢体及气管血栓栓塞，严重者危及生命，因此成为肝素广泛临床应用中不可忽略的不良反应。HIT是药物引起的血小板减少症最常见的类型，是一种具有潜在灾难性后果的药物不良反应。我们结合国外报道的一个病例就HIT的相关内容进行讨论。 女性，75岁， 主诉：胸痛12小时在急诊科就诊。患者自述就诊前12小时前始无明显原因间断感心前区闷胀痛，伴恶心、无呕吐；无晕厥、黒朦等。 症状持续不缓解，来急诊就诊。既往有轻度风湿性关节炎多年，否认高血压、糖尿病史，否认药物过敏史。平素体力活动可，无特殊服药史。 入院心电图提示窦性心律，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Q波形成。心脏超声提示左心室下壁节段运动障碍。查体未见明显阳性体征。 实验室检查： 血红蛋白数值：12.7g/dl； 白细胞计数：13.4×103/μl； 血小板计数：×103/μl； 凝血功能正常；CK-MB:85.4U/l； TnI：20.2ng/ml。 入院后查体未见明显阳性体征。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死；心功能1级。来院明确诊断后入导管室行冠状动脉造影，造影显示右冠状动脉堵塞（见图1）。针对右冠状动脉进行PTCA术，导丝通过血管后3.0×20-mmsprinter球囊扩张，并向冠脉内注射阿昔单抗。 经过上述处理，右冠内血栓负荷重，冠脉远端血流未恢复，重复应用球囊扩张，血栓抽吸导管抽吸血栓后右冠脉血流仍未恢复，结束手术，未植入支架。病人收入监护室，给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀和依诺肝素等药物治疗。患者生命体征平稳。七天后复查冠脉造影显示：右冠状动脉内血栓负荷仍然很重（见图2）。再次应用血栓抽吸导管抽吸后效果不佳，放弃植入支架，返回病房继续应用依诺肝素抗凝治疗。应用依诺肝素治疗10天后患者出现鼻衄症状，查血小板计数血小板计数：/μl；数值明显降低，立即停用依诺肝素，化验凝血无异常，肝素-血小板因子4抗体强阳性。停用依诺肝素后第一天血小板计数升高至/μl；第二天复查恢复至×10?/μl。幸运的是患者未发生血栓栓塞和出血事件。 15天后复查冠脉造影显示冠脉再通，血栓负荷明显减轻（见图3），患者未接受支架植入。出院后继续服用阿司匹林，氯吡格雷和他汀治疗。随访一年未有心血管不良事件发生。 图1：CAG显示右冠状动脉闭塞 图2：7天后复查示右冠血栓 图3：15天后复查冠脉造影显示冠脉再通 HIT是指使用肝素或低分子后引起的血小板减少，伴或不伴血栓形成，典型的表现为血小板计数降至×10?/l(国内标准为×10?/l)以下或者比用药前最高数值减少50％以上，后者更有意义。约有20％～50％患者出现血栓的并发症，血小板减少一般发生在肝素应用后第5一14天内，而停用肝素后血小板计数一般可在1周内恢复正常。 HIT的病因： 血小板因子(PF4)是巨核细胞合成的，存在于巨核细胞。和血小板Ⅸ颗粒中带高正电荷的特异性蛋白‘41，它与带负电荷的肝素分子有很高的亲和性。两者结合形成肝素一PF4复合物，使得PF4的构象发生改变。PF4／肝素复合物形成后可结合于血小板表面，其抗体的Fab段对其识别并形成肝素一PF4一IgG复合物，Fc段则通过与自身结合而激活血小板并导致其促凝微颗粒(如血清素、组胺、血小板衍生因子及Ca2+)和更多PF4释放，引起血小板聚集和血栓形成。活化的血小板又导致更多PF4／肝素复合物形成，使上述反应呈瀑布效应接联放大，最终导致血小板数量下降及高凝状态。 此外，PF4一抗体复合物还可激活单核细胞而导致组织因子合成及释放增加进一步加重内皮细胞损伤，增加血栓形成的风险。且PF4本身还可以减弱肝素抗凝作用而导致血液高凝状态¨。 HIT的分型： 1.I型HIT：非免疫介导的肝素相关性血小板减少症。通常发生在普通肝素或低分子量肝素治疗后48～72小时，目前认为是由于肝素分子结合血小板表面αⅡbβ3受体，激活下游通路，引起血小板的聚集和级联反应。表现为轻度或无症状的一过性血小板减少，血小板计数＞×10?/l，是一种良性过程，并不增加血栓栓塞危险性。 2.Ⅱ型HIT：I临床上所提到的HIT，多指Ⅱ型HIT，即免疫介导的肝素诱导的血小板减少症，与血栓形成危险性相关。是由于使用肝素后使用者体内血小板被激活，释放出血小板因子4(简称PF4)，形成PF4／肝素复合物，此复合物激活免疫系统产生抗PF4/肝素抗体，通过活化血小板，损伤内皮细胞而激活凝血系统，最终导致血小板减少和继发血栓形成。 根据Ⅱ型HIT发生时间，可将其分3种类型： ①典型HIT：约70％患者开始使用肝素第5-14天出现血小板减少； ②速发HIT：见于25～30％患者，在使用肝素24h内突然出现血小板迅速下降，此型患者常在数周内(小于天)有过肝素暴露史，体内已然存在循环性HIT抗体； ③迟发型HIT：较罕见，可发生在应用极小剂量肝素的患者(如肝素冲管或肝素封管)，也可发生在应用大剂量的患者。血小板计数下降发生于停用肝素后数天，通常HIT抗体滴度较高，临床情况可能更严重。 HIT的临床表现： 血小板下降和血栓栓塞是HIT的主要表现：血小板计数下降通常发生在应用肝素治疗5～14d后或在使用肝素治疗过程中。当出现血小板计数降至×10?/l(国内标准为×10?/l)以下或者比用药前最高数值减少50％以上，则高度怀疑HIT。但血小板计数通常不会严重降低，当血小板计数低于15×／L时，应更多的考虑其他原因引起的血小板减少。 血栓栓塞是导致HIT患者死亡的主要原因。血栓栓塞多发生于静脉，以下肢深静脉血栓或肺栓塞最常见。动脉也可发生血栓，最常见于脑、外周动脉或留置导管部位，导致中风、四肢缺血或器官缺血、梗死。此外10％一20％的HIT患者会出现肝素注射部位的皮肤损伤，可为坏死性，也可仅表现为红斑。HIT患者的急性全身反应发生率为25％，可激发系统性反应，如发热、寒战、心动过速、高血压、呼吸急促、呼吸循环骤停、头痛、腹泻等类似急性肺栓塞的症状。其他不常见的并发症还有肾上腺出血和短暂性完全遗忘等。 HIT的临床诊断： 目前临床上广泛使用的HIT诊断方法为“4T”评分系统(表1)，不同患者根据表1中的得分估算风险并制定处理方案。 得分计算方法如下：表1中4项评分相加，根据评分诊断HIT可能性：6～8分：高度怀疑；4～5分：中度怀疑；0～3分：轻度怀疑。为了及时发现或诊断HIT，在使用肝素时应常规行血小板计数监测，即在接受肝素治疗的第4～14天，每2—3天监测1次血小板(如肝素使用未满14天，监测至停止使用为止)。对于接受肝素治疗的患者在30分钟内出现急性系统性反应，应立即检测血小板，并与先前检测值比较。当出现血小板减少和(或)血栓形成时，应按照“4T”评分系统评估HIT的可能性：若“4T”评分为低度，可基本排除HIT；若“4T”评分高度疑诊为HIT，则应立即停用肝素，进一步行血HIT相关抗体检测。若血HIT相关抗体为阳性，则可确诊HIT，并考虑预防血栓形成的治疗；但如果抗体为阴性，则可排除HIT的诊断；若“4T”评分为中度，抗体阳性，建议行功能性检测可明确诊断。 表1；HIT的诊断（临床评分系统） HIT的治疗： 对于肝素诱导性血小板减少症患者，如果血小板数目不低于50×/L，而且无明显临床症状，则可以继续应用肝素治疗，一般血小板数目可以自行恢复。当血小板数目小于50×/L或者有血栓形成的表现时，才停用肝素治疗。停用肝素几天以内，所有由肝素引起的血小板和凝血的变化均可得到纠正，但是，仍可以检测到肝素依赖性抗血小板抗体。若发生严重的血小板减少伴随血栓形成，可进行血浆置换，血小板输注无效，甚至可能加重血栓形成，引起类似血栓性血小板减少性紫癜的症状。 HIT是肝素的严重不良反应，有较高血栓事件发生率和死亡率。使用肝素抗凝患者要提高认识和警惕性，应常规检测血小板计数变化，做到早发现、早诊断、早治疗，减少病人痛苦，提高生存率。 参考文献 1.SnagYupLim,SeRyeonLee,YongHyunKim,etal.Acaseofenoxaparin-inducedthrombocytopaeniaduringtreatmentofacutemyocardialinfarction.CardiovascJAfr,;27:5-8. 2.CukerA.Recentadvancesinheparin-inducedthrombocytopenia.CurrOpinHematol;18:-. 3.LeeGM,ArepallyGM.Heparin-inducedthrombocytopenia.HematologyAmSocHematolEducProgram;:?. 4.CoventryDA,WebsterNR.Heparin-inducedthrombocytopeniaandthehealtheconomicanalysisofargatroban.BrJAnaesth;:–. 5.LinkinsLA,DansAL,MooresLK,etal.Treatmentandpreventionofheparin-inducedthrombocytopenia:antithrombotictherapyandpreventionofthrombosis,9thedn.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest;:–. 林涛赞赏 长按北京哪家看白癜风比较好北京白癜风治疗用什么方法好
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