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导语：非霍奇金淋巴瘤（NHL）是具有很强异质性的一组独立疾病的总称。慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia，CLL)和套细胞淋巴瘤(MCL)是其中常见的两种。来源：梅斯医学 名称 CLL MCL 好发人群 老年男性 老年男性 病变累及 淋巴结、脾、骨髓、肝 肝、脾、外周血及骨髓 中位生存时间 2-20年 3-5年 预后 较差 中度恶性 是否可治愈 目前不可治愈 目前不可治愈 （一）CLL治疗相关 根据中国CLL／SLL诊断与治疗指南（年版） CLL治疗指征：不是所有CLL都需要治疗，只有具备以下至少1项时方可开始治疗。 1.进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和(或)血小板进行性减少； 2.巨脾(如左肋缘下6cm)或进行性或有症状的脾肿大； 3.巨块型淋巴结肿大(如最长直径10cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大； 4.进行性淋巴细胞增多，如2个月内淋巴细胞增多50%，或淋巴细胞倍增时间(LDT)6个月。当初始淋巴细胞30×/L，不能单凭LDT作为治疗指征。 5.淋巴细胞计数×/L，或存在白细胞淤滞症状； 6.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和(或)免疫性血小板减少症(ITP)对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳； 7.至少存在下列一种疾病相关症状：①前6个月内体重无明显原因的下降≥10%；②严重疲乏[如ECOG体能状态≥2；不能进行常规活动]；③无感染证据，体温38.0℃，持续≥2周；④无感染证据，夜间盗汗1个月； CLL治疗 1.一线治疗选择 根据FISH结果[del(17p)和del(11q)]、年龄及身体状态进行分层治疗。体能状态良好(包括肌酐清除率≥70ml/min及CIRS评分≤6分)的患者建议选择一线标准治疗，其他患者则使用减低剂量化疗或支持治疗。 （1）无del(17p)/p53基因突变或del(11q)CLL患者的治疗方案推荐(按优先顺序) 评估状态 治疗方案 存在严重伴随疾病的虚弱患者(不能耐受嘌呤类似物) ①苯丁酸氮芥±泼尼松±利妥昔单抗(RTX)； ②环磷酰胺±泼尼松±RTX； ③RTX； ④皮质类固醇冲击疗法。 ≥70岁或存在严重伴随疾病(CIRS评分6分)的70岁患者 ①苯达莫司汀±RTX； ②苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX； ③环磷酰胺±泼尼松±RTX； ④RTX；⑤氟达拉滨±RTX； ⑥克拉屈滨±RTX。 70岁且无严重伴随疾病(CIRS评分≤6分) ①氟达拉滨＋环磷酰胺±RTX±米托蒽醌(FC±RTX±M)； ②苯达莫司汀±RTX； ③氟达拉滨±RTX； ④苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX； ⑤环磷酰胺±泼尼松±RTX。 （2）伴del(17p)/p53基因突变CLL患者的治疗方案推荐(按优先顺序) ① 目前所有治疗方案疗效不佳，建议参加临床试验； ② HDMP(大剂量甲泼尼龙)±RTX±新鲜冰冻血浆(FFP)； ③ 调整的Hyper-CVAD±RTX； ④ 氟达拉滨＋环磷酰胺±RTX； ⑤ 氟达拉滨±RTX； ⑥ 苯达莫司汀±RTX； ⑦ 苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX； ⑧ 环磷酰胺±泼尼松±RTX。 （3）伴del(11q)CLL患者的治疗方案推荐(按优先顺序) 评估状态 治疗方案 ≥70岁或存在严重伴随疾病(CIRS评分6分)的70岁患者 ①苯达莫司汀±RTX；②苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX；③环磷酰胺±泼尼松±RTX；④减低剂量的氟达拉滨＋环磷酰胺±RTX；⑤RTX；⑥氟达拉滨±RTX。 70岁且无严重伴随疾病(CIRS评分≤6分) ①氟达拉滨＋环磷酰胺±RTX；②苯达莫司汀±RTX；③氟达拉滨±RTX；④苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX；⑤环磷酰胺±泼尼松±RTX。 2.复发、难治患者的治疗选择 复发定义：患者达到完全缓解(CR)或部分缓解(PR)，≥6个月后疾病进展(PD)； 难治定义：治疗失败(未获CR或PR)或最后1次化疗后6个月PD。 （1）无del(17p)/p53基因突变患者的治疗方案推荐(按优先顺序) 评估状态 治疗方案 持续缓解≥2年 重复一线治疗方案或选用新方案 持续缓解2年 首选一线治疗未用过的治疗方案 ≥70岁或存在严重伴随疾病(CIRS评分6分)的70岁患者 ①苯达莫司汀±RTX； ②减低剂量的氟达拉滨＋环磷酰胺±RTX； ③HDMP±RTX； ④来那度胺／沙利度胺±RTX； ⑤剂量密集RTX； ⑥新鲜冰冻血浆＋RTX； ⑦苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX； ⑧环磷酰胺±泼尼松±RTX。 70岁且无严重伴随疾病(CIRS评分≤6分 ①氟达拉滨＋环磷酰胺±RTX； ②苯达莫司汀±RTX； ③HDMP±RTX； ④调整的HyperCVAD±RTX； ⑤来那度胺／沙利度胺±RTX； ⑥OFAR(奥沙利铂＋氟达拉滨＋阿糖胞苷±RTX)； ⑦苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX； ⑧环磷酰胺±泼尼松±RTX。 （2）伴del(17p)/p53基因突变CLL患者的治疗方案推荐(按优先顺序，首选一线治疗未用过的治疗方案) ① 目前所有治疗方案疗效不佳，建议参加临床试验； ② HDMP±RTX±新鲜冰冻血浆； ③ 调整的HyperCVAD±RTX； ④ 氟达拉滨＋环磷酰胺±RTX； ⑤ 苯达莫司汀±RTX； ⑥ 来那度胺／沙利度胺±RTX； ⑦ OFAR； ⑧ 苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX； ⑨ 环磷酰胺±泼尼松±RTX。 3.维持治疗 目前无标准维持治疗方案，不推荐常规维持治疗，可以进行科学设计的维持治疗探索。 4.新药治疗 近年来欧美国家针对CLL的治疗药开发获得快速发展，已经上市或即将上市的药物包括阿仑单抗、GA、奥法木单抗(Ofatumumab)、依鲁替尼、Idelalisib等，如有合适的临床试验，值得积极参加。 5.造血干细胞移植 自体造血干细胞移植有可能改善患者的无进展生存(PFS)，但并不延长总生存(OS)期，不推荐常规采用。异基因造血干细胞移植是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要为老年患者，仅少数适合移植。 适应证：①氟达拉滨耐药：对以氟达拉滨为基础的治疗无反应或治疗后12个月内复发；②具有p53基因异常的患者；③伴del(11q)，治疗仅达≤PR的患者；④Richter转化患者。 6.并发症治疗 （1）Richter综合征：伴有弥漫大B细胞淋巴瘤／霍奇金淋巴瘤转化的CLL患者，大多数预后很差，中位生存期大多不超过1年，治疗建议参照侵袭性淋巴瘤的治疗策略及方案； （2）自身免疫性血细胞减少症：激素是一线治疗。激素无效的患者可选择行静脉注射丙种球蛋白(IVIG)、RTX、环孢素及脾切除等治疗； （3）感染：感染的防治包括：CLL患者化疗前后病毒、细菌、真菌感染的预防和治疗；乙肝病毒携带者治疗中的预防等。 7.支持治疗 （1）CLL患者存在较大感染风险，反复感染的患者IVIG维持IgG≥5g/L； （2）每年接种流感疫苗、每5年接种肺炎球菌疫苗，避免所有活疫苗的接种。 （二）MCL治疗相关 根据套细胞淋巴瘤诊疗指南（最新版）及领域专家治疗经验 MCL需根据危险分层治疗。MCL对各种初始治疗方案均有响应，但常规化疗方案诱导缓解间期短。标准化疗方案的中位缓解时间为1.5-3年，中位OS为3-6年，但也要依据患者疾病进展情况而定。由于MCL较为罕见，尚无大量的随机试验及足够数据，治疗方案的选择仅能依靠较小的II期回顾性对照研究。 MCL治疗 1.无症状的MIPI分期低危或老年MCL患者初始治疗方案 鉴于MCL不良预后及最佳治疗方案的欠缺，患者考虑采取“观察等待”策略。 当患者出现临床症状，一线治疗方案包括R-CHOP(+/-利妥昔单抗维持治疗)、BR，或接受临床试验的治疗方案。 2.有症状的年轻MCL患者（年龄65岁）初始治疗方案 评估状态 治疗方案 年轻有症状的MCL患者 考虑接受包括R-HyperCVAD与高剂量阿糖胞苷（+/-甲氨蝶呤）交替应用或是改良方案，CR1中符合移植标准的接受ASCT 不适于接受R-HyperCVAD的患者 改用大剂量阿糖胞苷/甲氨蝶呤，可能的选择方案包括R-CHOP、R-CHOP与RDHAP交替、R-苯达莫司汀 达CR1后年轻患者 可优先考虑移植 3.复发/难治性MCL的治疗 年轻患者（＜65岁） 老年患者（≥65岁） 免疫缺陷患者 复发治疗 高肿瘤负荷 免疫化学治疗（R-FC） 可考虑异基因造血干细胞移植 可考虑放射免疫治疗 可考虑利妥昔单抗维持 免疫化疗（R-FC，利妥昔单抗+苯达莫司汀） 可考虑分子靶向治疗 自体造血干细胞移植 放射免疫治疗 可考虑利妥昔单抗维持 免疫化疗（如利妥昔单抗+苯达莫司汀） 分子靶向治疗 再次复发 分子靶向治疗：硼替佐米，替西罗莫司，沙利度胺，来那度胺，CDK抑制剂flavoplrldol等（联合治疗），对缓解期长者可重复以往治疗方案 注：本文参考了年最新指南及相关领域老师的文章，如有错误，欢迎指正。 赞赏 长按重庆白癜风医院白癜风的外用药
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