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本文来源：选自《中华医学杂志》,,98(6):-. 为更好地规范肝素诱导的血小板减少症(heparinInducedthrombocytopenia，HIT)患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员组织国内专家，成立《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》()(简称《共识》)编写委员会，在参考国际相关指南、共识以及相关研究文献的基础上，结合中国HIT的防治现状，撰写了本《共识》。期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。 本共识涵盖流行病学、相关危险因素、病理生理机制、临床表现、HIT的诊断、HIT的治疗、特殊临床情况处理等内容，本文仅就相关重要图表进行阐述，感兴趣读者可订阅中华医学杂志年第六期。 流行病学 表1不同类型患者和肝素暴露情况下HIT发生率 患者类型(肝素暴露至少4～6d) HIT发生率(%) 外科手术后患者 肝素，预防剂量 1.0～5.0 肝素，治疗剂量 1.0～5.0 肝素，冲管a 0.1～1.0 LMWH，预防或治疗剂量 0.1～1.0 心脏外科手术患者 1.0～3.0 内科患者 癌症患者 1.0 肝素，预防或治疗剂量 0.1～1.0 LMWH，预防或治疗剂量 0.6 重症患者 0.4 肝素，冲管 0.1 产科患者 0.1 注：a仅有病例报告；LMWH：低分子肝素 HIT的诊断 一、4T′s评分 4T′s评分(4T′sHITScore)是由血小板减少的数量特征(thrombocytopenia)、血小板减少的时间特征(timingofonset)、血栓形成类型(thrombosis)，以及是否存在其他导致血小板减少的原因(othercauseofthrombocytopenia)四个要素构成，四项评分相加，根据得分多少确定HIT的临床可能性：≤3分为低度、4～5分为中度和6～8分为高度临床可能性(表2)。 表24T′s评分 注：横屏查看或网页版查看效果更佳 评估要素 2分 1分 0分 血小板减少的数量特征 同时具备下列两者(1)血小板减少50%(2)最低值≥20×/L 具备下列两者之一(1)血小板减少30%～50%(2)最低值处于(10～19)×/L间 具备下列两者之一(1)血小板减少不超过30%(2)最低值10×/L 血小板计数减少的时间特征 具备下列两者之一(1)使用肝素5～10d(2)再次接触肝素≤1d(在过去30d内曾接触肝素) 具备下列两者之一(1)使用肝素10d(2)使用肝素≤1d(在过去30～d曾接触肝素) 使用肝素5d(近期未接触肝素) 血栓形成的类型 新形成的静、动脉血栓；皮肤坏死；肝素负荷剂量后的急性全身反应 进展性或再发生的血栓形成，皮肤红斑；尚未证明的疑似血栓形成 无 其他导致血小板减少症的原因 没有 可能有 确定有 注：肝素接触的首日为0d HIT的治疗 HIT治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段。初始抗凝治疗药物主要是胃肠外给药的比伐芦定、阿加曲班和磺达肝癸钠(表3)，LMWH不能用于HIT治疗。维持治疗多以华法林替代，个别情况下(如孕妇)可使用磺达肝癸钠。有多个小样本研究探讨使用新型口服抗凝药(NOAC)作为HIT的初始抗凝治疗和(或)维持用药。 表3非肝素类(胃肠外)抗凝药物的特点 注：横屏查看或网页版查看效果更佳 特点 阿加曲班 比伐芦定 磺达肝癸钠 作用机制 直接凝血酶抑制剂 直接凝血酶抑制剂 选择性Ⅹa因子抑制剂 半衰期 40～50min 25min 17h 清除途径 肝脏 酶途径80%，肾脏20% 肾脏 HIT获批适应证 HIT治疗/PCI PCI/心外科手术 否 用法 静脉输注 静脉输注 皮下注射 监测项目 APTT、ACT APTT、ACT 抗凝血因子Ⅹa活性 影响INR ＋＋＋ ＋＋ － 免疫特点 无 与来匹芦定及重组水蛭素抗体潜在交叉反应 尚未确立磺达肝癸钠和HIT发生之间的因果关系 拮抗剂 无 无 无 胎盘透过 不清楚 不清楚 微量 血液透析清除率(%) 20 25 20 注：APTT：活化的部分凝血时间；ACT：活化凝血时间 (五)EDTA诱导的血小板聚集 一、比伐芦定 (一)用法、用量及疗程 非PCI患者不建议静脉注射负荷量，初始维持剂量0.15mg·kg－1·h－1，维持目标APTT水平于基线的1.5～2.5倍或活化凝血时间(ACT)s。肝功能异常的患者建议剂量为0.14mg·kg－1·h－1，肾功能不全患者需调整剂量(表4，表5)，肝、肾功能均异常的患者建议为0.03～0.05mg·kg－1·h－1。比伐芦定可部分被血液透析滤出(表3)。 表4非PCI的HIT或HITT患者比伐芦定应用 应用条件 静脉输注速率(mg·kg－1·h－1) CrCl(ml/min)60 0. 45～60 0. 30～44 0. 30 0.～0. 肾脏替代治疗 0.～0. 注：CrCl：肌酐清除率，下同 表5比伐芦定应用于行PCI的HIT或HITT患者 应用条件 静脉负荷量(mg/kg) 静脉输注速率(mg·kg－1·h－1) CrCl(ml/min)≥60 0.75 1.75 30～59 0.75 1.75 30 0.75 1.00 肾脏替代治疗 0.75 0.25 需行PCI治疗的HIT或HITT患者，建议首先静脉推注负荷剂量比伐芦定0.75mg/kg，然后以1.75mg·kg－1·h－1静脉滴注至PCI后3～4h，应用比伐芦定5min后监测ACT，维持ACTs。之后如需继续应用，减量至0.2mg·kg－1·h－1静脉滴注20h。 (二)与其他药物的转换与衔接 应用比伐芦定前常规测定基础INR水平，当病情稳定及血小板计数≥×/L或恢复至基线水平情况下，应逐渐过渡到使用华法林。华法林初始剂量2.5～3.0mg/d，必须与比伐芦定重叠5d以上，每日监测INR，INR符合要求(目标INR与基础INR水平相关，见表6)，可停用比伐芦定，继续使用华法林。停比伐芦定4～6h后再次监测INR和APTT：(1)若复测INR未达标，继续两种药物联合应用，24h后复测；(2)若INR达标，且APTT≤40s，继续华法林抗凝治疗；(3)若INR达标，且APTT40s，考虑比伐芦定药物代谢延长所致，4h后复测INR和APTT。也可在转换为华法林之前，先从比伐芦定转换为磺达肝癸钠作为过渡(该药对INR影响小)。 表6比伐芦定联用华法林的INR目标值 应用比伐芦定前的基础INR 比伐芦定联合华法林的目标INR 1 2.5～3.5 1～1.5 3～4 1.5 4 戳原文，更有料！赞赏 长按北京专业治白癜风的医院北京治疗白癜风哪家的好
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