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徐明月，李园，王有龙，等．术后C反应蛋白与白蛋白比值与结直肠癌术后并发症的相关性研究[J]．中华外科杂志，，59（2）：-．术后C反应蛋白与白蛋白比值与结直肠癌术后并发症的相关性研究 徐明月 李园 王有龙 杨洁 刘庆 王庆玉 闻巍 王春喜 ｛医院普通外科｝ 李园 ｛联勤医院五官科｝ C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）在感染、炎症及组织损伤时由肝脏合成，受多种细胞因子调节，是一种高度特异性的全身炎症反应标志物［1］。血清白蛋白在临床中多用于评估患者的机体营养状态，肿瘤导致患者营养不良、宿主对肿瘤的反应等均可引起白蛋白水平变化。机体白蛋白减低可导致患者营养低下，影响患者预后［2］。近年来，CRP与血清白蛋白比值（C-reactiveprotein-albuminratio，CAR）作为一种新的全身炎症反应指标越来越受到临床医师的重视，已有研究结果显示CAR与消化道肿瘤的预后相关。但目前研究多集中于治疗前或术前CAR与患者预后的关系，而治疗后或术后CAR的动态变化与患者预后特别是与术后并发症的关系目前研究较少。本研究中，我们探讨CAR与结直肠癌患者术后并发症的相关性，分析CAR与结直肠癌患者临床病理学因素的关系，并对比CAR与CRP对结直肠癌术后并发症发生的预测价值，旨在加深对CAR与术后并发症发生相关性的认识。资料与方法 一、研究对象回顾性分析医院普通外科年1月至年7月经病理学检查确诊为结直肠恶性肿瘤的连续病例资料。纳入标准：（1）术前无放化疗病史，无远处转移病史；（2）无血液系统疾病、肝脏疾病、炎症性肠病等影响白细胞及白蛋白的疾病；（3）术前至术后第3天未滴注白蛋白，术中未滴注血浆制品；（4）行肿瘤根治性手术；（5）择期手术。此期间我院共有经病理学检查确诊为结直肠恶性肿瘤患者例，其中例患者符合纳入标准。男性例，女性例，年龄（61.0±12.9）岁（范围：21~86岁）。二、观察指标通过病历系统收集患者资料。一般资料包括性别、年龄、体重指数、美国麻醉师协会分级、术前合并其他疾病情况、手术方式、肿瘤最大径、肿瘤分期等；实验室资料包括术前及术后第3天白细胞计数、中性粒细胞比例、淋巴细胞、血小板、血清白蛋白、CRP、CA19-9、癌胚抗原等，计算术后第3天CAR；术中资料包括手术时间、手术方式、术中出血量、有无输血，手术时间以麻醉记录单手术时间为准。参照AJCC第7版分期系统进行术后肿瘤分期。记录术后并发症，定义为出院前或患者出院后至术后1个月发生的与手术相关的并发症。包括术后炎症并发症（术后发热≥38.5℃、腹部感染、肺部感染、手术部位感染、腹腔脓肿、切口感染等）、术后胸腔或腹腔积液、吻合口瘘、腹腔出血等。术后并发症分级参照Clavien-Dindo分级系统，Ⅰ~Ⅱ级为轻度，Ⅲ~Ⅳ级为重度。三、统计学方法采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析。正态分布定量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布定量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；分类资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；将单因素比较中差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归进行多因素分析，以P0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作特征曲线确定CAR截点值，计算曲线下面积评价其诊断准确性，以曲线下面积≥0.8为具有较高的诊断准确性。结果 一、术后并发症发生的相关因素本组患者根治性手术包括腹腔镜辅助手术例，开腹手术68例，手术时间（.2±76.0）min（范围：73~min）。术后病理学结果示，术中清扫淋巴结数量（15.1±6.0）枚（范围：7~47枚），病理学分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别有98、56、、15例。28.5%（89/）的患者术后发生并发症，包括炎症并发症65例，胸腔或腹腔积液9例，吻合口瘘7例，腹腔出血6例，腹腔乳糜漏2例；轻度并发症占67.4%（60/），重度并发症占35.6%（29/）。围手术期死亡2例，1例为术后5d死于肺栓塞，1例死于术后吻合口瘘致感染性休克。本组患者住院时间为（18.7±9.0）d（范围：6~79d）。单因素分析结果显示，男性、术前美国麻醉师协会分级≥3级、术中出血量、肿瘤最大径、术前CRP、术后血红蛋白、术后CAR是结直肠癌患者术后并发症发生的相关因素（表1）。表1 结直肠癌患者术后并发症发生相关因素的单因素分析结果多因素分析结果显示，术后血红蛋白、术前CRP、术后CAR是结直肠癌术后并发症发生的独立相关因素（表2）。表2 结直肠癌患者术后并发症发生相关因素的多因素分析结果二、术后CAR与术后并发症的相关性分析绘制术前CRP与术后CAR判断术后并发症发生的受试者工作特征曲线（图1，2），并计算术前CAR、术后第3天CAR、术前CRP、术后第3天CRP的诊断效应指标（表3），术后第3天CAR的阳性预测值最高。图1 术后第3天C反应蛋白与白蛋白比值预测结直肠癌患者术后并发症发生的受试者工作特征曲线图2 术前C反应蛋白预测结直肠癌患者术后并发症发生的受试者工作特征曲线表3 结直肠癌术后并发症的诊断指标效力分析三、亚组分析术后第3天CAR≥0.的患者较CAR0.者发生术后并发症比例更高（64/83比25/，χ2=.，P0.01），并发症中的重度并发症比例更高（25/64比4/25，χ2=4.，P=0.），住院时间更长［（21.0±11.2）d比（17.8±7.7）d，t=2.，P=0.］。讨论 目前在临床中多用CRP来判断患者术后全身炎症反应程度，并对患者预后进行预测。然而CRP作为单一指标，并不能全面反映患者术后免疫、代谢、合成等功能的变化。CAR是一种新型的炎症预测指标，基于机体炎症及营养状态指标评估患者预后，CAR升高表明炎症反应重、营养状态差，常提示预后不良［3］。Ranzani等［4］和Kim等［5］用CAR评估脓毒血症患者90d病死率及感染性休克患者的预后，发现CAR是患者死亡的独立相关因素。本研究结果显示，CAR的预测效能高于CRP。血清白蛋白作为炎症反应的阴性蛋白，在炎症反应期间呈下降趋势，CAR可较好地反映蛋白的丢失与再分布，能提示炎症反应的发生。本研究结果显示，结直肠癌术后合并高CAR的患者更易发生术后并发症，导致住院时间延长，住院费用增加。不同肿瘤手术方式不同，对人体造成的应激反应各有差异，造成CAR的最佳截点值差异较大，文献报道其截点值为0.~0.，本研究中截点值为0.。对于术后CRP检测的时间，尚无统一意见。Facy等［6］认为，术后第4天的CRP较降钙素原与术后感染性并发症有更高的相关性。Lee等［7］分析胃癌术后并发症发现，术后第2天与术后第3天CRP与术后并发症的发生具有较高的相关性。Shishido等［8］分析例择期胃癌手术患者发现，术后第3天CRP≥mg/L是患者术后发生炎症并发症的独立相关因素，术后第3天CRP水平升高有利于医师预测患者术后病程，从而做出及时、全面的临床治疗决策。Gans等［9］分析例腹部手术发现，术后第3天CRPmg/L的患者术后感染性并发症的发生率极低。参照上述研究结果，本研究选用术后第3天CRP作为研究对象，但其准确性及合理性仍待进一步证实。本研究结果显示，术后CAR≥0.、术后低血红蛋白是结直肠癌术后并发症发生的独立相关因素。Buchmiller-Crair等［10］通过动物实验证实，术后出血导致的血红蛋白降低，可导致胃肠吻合口附近白细胞浸润及血管生成受阻，减少成纤维细胞和胶原纤维的合成及含量，从而影响胃肠手术吻合口的愈合。本研究中，术后并发症中65例为炎性并发症，术后CAR可能与术后炎性并发症的发生相关。程一峰等［11］报告术后CAR可较好地预测胰十二指肠术后腹腔感染的发生，且效果优于单使用降钙素原。Haruki等［12］分析胰腺癌术后并发症发现，CAR升高是术后腹腔感染的独立相关因素。术后CAR与术后并发症特别是炎性并发症发生的相关性研究，是我们下一步研究的重点。本研究为单中心研究，入组患者虽均为择期手术患者，但患者术前一般情况无法有效控制，混杂因素较多；CRP检测时间选择为术后第3天，其合理性仍待进一步证实，且临床中为预防术后吻合口瘘，部分患者术后早期即滴注白蛋白，该部分患者未纳入研究，研究代表性存在一定局限；本研究仅分析了术后短期并发症，其具体预测机制仍待进一步研究。参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） [1]LiuZ,ShiH,ChenL.Prognosticroleofpre-treatmentC-reactiveprotein/albuminratioinesophagealcancer:ameta-analysis[J].BMCcancer.,19(1):.DOI:10./s---y. [2]ZhangY,LinS,YangX,etal.Prognosticvalueofpretreatmentsystemicimmune-inflammationindexinpatientswithgastrointestinalcancers[J].JCellPhysiol,,(5):-.DOI:10./jcp.. [3]陈英英,张佳和,张湾,等.C反应蛋白/白蛋白比率预测结直肠癌患者预后关系[J].南方医科大学学报,,37(5):-.DOI:10./j.issn.-..05.09. [4]RanzaniOT,ZampieriFG,ForteDN,etal.C-reactiveprotein/albuminratiopredicts90-daymortalityofsepticpatients[J].PLoSOne,,8(3):e.DOI:10./journal.pone.00. [5]KimMH,AhnJY,SongJE,etal.TheC-ReactiveProtein/AlbuminRatioasanindependentpredictorofmortalityinpatientswithseveresepsisorsepticshocktreatedwithearlygoal-directedtherapy[J].PLoSOne,,10(7):e.DOI:10./journal.pone.. [6]FacyO,PaquetteB,OrryD,etal.Diagnosticaccuracyofinflammatorymarkersasearlypredictorsofinfectionafterelectivecolorectalsurgery:resultsfromtheIMACORSstudy[J].AnnSurg,,(5):-.DOI:10./SLA.3. [7]LeeSH,KimKH,ChoiCW,etal.ReductionrateofC-reactiveproteinasanearlypredictorofpostoperative
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