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急性肺栓塞(PE-1,2)

PE-1

急性肺栓塞的诊断

注解：

a.二聚体在癌症患者中的指导意义有限。

b.如果高度怀疑PE并且没有禁忌症，考虑在等待影像检查结果的同时启动早期抗凝。

c.对于偶然发现的PE患者，复查影像和诊断性检查并不是常规需要的。对于这些患者考虑门诊管理。

PE-2

急性肺栓塞的治疗

注解：

d.见抗凝预防或抗凝治疗的禁忌症(VTE-B)。见合并化疗诱导相关血小板减少症的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。

e.见静脉血栓栓塞疾病的治疗性抗凝(VTE-E)。

f.如果在进行推荐的抗凝治疗期间出现VTE范围扩大或出现新的VTE，见抗凝治疗失败（VTE-H）。

g.对于不存在下肢、IVC或盆腔DVT的情况，放置IVC滤器是否获益还不清楚。

h.永久性滤器仅考虑用于有永久性抗凝药物禁忌症的罕见患者。

i.对于大面积的PE，考虑取栓治疗（2B类推荐）。

j.推荐基于各种临床参数的临床判断对PE患者的风险进行评估。失代偿或危及生命的PE的信号包括：低氧血症、低血压、呼吸困难、心动过速和呼吸急促。

k.如果能够耐受抗凝，推荐取出IVC滤器。

l.通过综合风险评估（临床、实验室检查、影像检查）判定的低风险患者，可以考虑门诊管理。

m.见考虑决定不做治疗的要素(VTE-G)。

n.见溶栓药物（VTE-I）。

o.见溶栓的禁忌症（VTE-J）。

肝素诱导性血小板减少症

(HIT-1,2,A,B)

HIT-1

HIT的诊断和治疗

注解：

a.见HIT试验前概率评分(HIT-A).

b.4T评分在癌症患者中尚未得到验证，因此运用价值可能较低，特别是正在接受化疗的患者可能具有血小板减少的其它原因。

c.同时存在“低”试验前概率评分与抗体检测结果阴性同时，可用于排除HIT的诊断；阳性的检测结果增加对HIT的怀疑。在4T评分为1-3的非癌症患者中，HIT的风险小但不是零，但在癌症患者中尚未得到验证。根据临床判断，进行HIT抗体检测和开始使用DTI或磺达肝癸钠代替UFH/LMWH可能对于一些选择性患者是有必要的。

d.见肝素诱导的HIT的治疗选择(HIT-B)。

HIT-2

注解：

e.重要的是要注意，4T评分在癌症患者中尚未得到验证。

f.ELISA法HIT抗体检测的临界值（cutoff）可能会因使用的具体测定方法而有所不同。

g.见HIT的治疗选项；华法林部分（HIT-B2/2）。

HIT-A

HIT试验前概率评分

注解：

1.经许可改编自“WarkentinTEW,AirdC,andRand,JH.Platelet-endothelialinteractions:sepsis,HIT,andantiphospholipidsyndrome.Hematology,;-.”

2.近期使用肝素定义为在过去30天内（2分）或30-天（1分）内使用过肝素。

3.肝素推注后的急性全身反应（ASR）。

HIT-B

肝素诱导HIT的治疗选择1

直接凝血酶抑制剂（首选）2

●阿加曲班(肝功能正常时半衰期45分钟；aPTT是初始基础值的1.5–3倍、数值不超过秒)3

?肝功能正常，非ICU患者：2mcg/kg/min，根据aPTT比率调整（首次检查在4小时内）

?肝功能异常患者（总胆红素1.8-3.6mg/dL；天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶[AST/ALT]-IU/L）或ICU患者、心脏或多器官功能衰竭患者：0.5mcg/kg/min

?严重的肝功能障碍患者（总胆红素3.6mg/dL或AST/ALTIU/L）：使用比伐卢定或磺达肝癸钠

●比伐卢定（肝功能正常时半衰期25分钟；aPTT是初始基础值的1.5–2.5倍）4,5

?强烈推荐考虑用于同时存在肝功能不全和肾功能不全的患者。

?剂量：

?估计肌酐清除率（Ccr）60mL/min：0.15mg/kg/h-根据aPTT调整（首次检测在2小时）

?估计肌酐清除率（Ccr）45–60mL/min：0.1mg/kg/h

?估计肌酐清除率（Ccr）31–44mL/min：0.mg/kg/h

?估计肌酐清除率（Ccr）30mL/min(无肾脏替代治疗)：0.05mg/kg/h

?肾脏替代治疗或同时存在肝/肾功能衰竭：对于孤立肾功能衰竭考虑使用阿加曲班或使用0.03mg/kg/h

Xa因子间接抑制剂6（2B类推荐）

●磺达肝癸钠(肾功能正常时，半衰期17–21小时)

?对于Ccr30–50mL/min（清除率降低40％）的患者：考虑使用DTI7

?对于Ccr30mL/min的患者：避免使用

?剂量

?体重50kg：5mg皮下注射[SC]，每日1次

?体重50–kg：7.5mg皮下注射[SC]，每日1次

?体重kg：10mg皮下注射[SC]，每日1次

华法林

●一旦血小板≥,/mcL或恢复到基础值开始使用

●初始剂量5mg（对于以下患者考虑较低剂量：年龄75岁，CYP2C9抑制剂，口服摄入差，肝脏疾病）

●DTI/磺达肝癸钠-华法林重叠应至少5天：继续使用华法林直至INR2≥24小时

●阿加曲班和华法林协同治疗期间可大幅增加INR；因此，在停用阿加曲班之前，应该达到更高的目标INR（约4.0）。比伐卢定在协同治疗期间略微延长INR。

●DTI停用后2-6小时内应复查INR和aPTT，以确保当DTI的作用不再存在时INR仍然在治疗范围。

●作为一种替代选择,检测凝血因子X活性的显色法,不受DTIs影响，可在合用治疗期间用来监测华法林.

●治疗至少4周（无血栓形成）或如果指示血栓形成事件，治疗至少3个月。

输血小板

●除非活动性出血或有创操作需要和血小板计数50,/mcL。

注解：

1.NCCN指南专家小组鼓励制定关于HIT治疗的共识协议或指令说明，包括DTI的给药、根据肾功能障碍或肝功能障碍的调整、护理指导和监测参数。

2.对于急性HIT合并血栓形成患者的紧急治疗，DTI优于磺达肝癸钠。

3.处方信息：阿加曲班注射液，仅用于静脉滴注。;LewisBE,etal.Argatrobananticoagulationinpatientswithheparin-inducedthromboctopenia.ArchInternMed;:-.

4.比伐卢定曾发生过敏反应。

5.JosephL,etal.Bivalirudinforthetreatmentofpatientswithconfirmedorsuspectedheparin-inducedthrombocytopenia.JThrombHaemost;12:-.

6.作为二线用药。磺达肝癸钠很少与HIT相关。

7.处方信息：磺达肝癸钠,皮下注射的溶液，。

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