年1月14~16日，由中国医学科学院北京协和医学院主办、中国医院（中国医学科学院血液学研究所）承办的“第二届中国血液学科发展大会”成功召开。

在15日的“出凝血疾病”专题论坛中，中国医院（中国医学科学院血液学研究所）副所院长张磊教授，聚焦出凝血疾病前沿进展带来精彩主题报告。博医荟整理演讲精要如下，以飨读者。

新药频出，“老牌”治疗方式脾切除术，地位如何？

张磊教授介绍道：“脾切除术实际在原发免疫性血小板减少症（ITP）治疗当中很早就投入了应用，且效果相当可观；在既往药物治疗选择只有丙种球免疫球蛋白和激素的时候，脾切除术占有非常重要的地位，但随着大量新型药物的出现，脾切除术的地位似乎被‘动摇’。”

一项法国多中心回顾性研究，选取-年进行脾切除术的ITP患者例，其中女性98例（53%），平均切脾年龄43.3岁，中位随访期39.2个月。例（77.8%）起始有效，23例（12.4%）随访期间复发，总体持续有效率为65.4%。

该研究显示：脾切除前对艾曲波帕和罗米司亭无效的患者持续有效率为50%（7/14)；对血小板生成素受体激动剂（TPO-RAs）和利妥昔单抗均无效的患者持续有效率为46%（6/13）；脾切除无效后复用TPO-RAs的患者有效率为62%（13/21）。因此，脾切对难治性ITP有效，脾切复发可尝试TPO-RAs。

从成本-效益分析来看，慢性ITP患者的二线治疗应如何抉择？

一项研究结果显示，更为经济有效的治疗方式是：脾切除—利妥昔单抗—TPO-RAs（花费美元)。虽然该方案与ASH的推荐治疗顺序不符合，但却是成本-效益更佳的治疗方案。

张磊教授谈道：“对于患者来说，能不脾切就尽量不会选择脾切除，单纯服用药物对于患者来说更容易被接受。但对于部分患者如病史较长，多种治疗无效，或发生过严重出血如颅内出血、消化道大出血等，切牌治疗可能更能使患者获益”。

除此之外，早期使用TPO-RAs可能会增加患者的支付负担，TPO-RAs花费需要降至每年约美元，才能使早期应用该药物成为经济有效的选择。

ITP患者停用TPO-RAs后能持续缓解吗？

法国的STOPAGO研究是一项评估TIP患者停用TPO-RAs的持续反应率的前瞻性、干预性的全国多中心Ⅱ期临床试验。研究结果显示：TPO-RAs停药后24周总反应率（ORR）达56.2%，复发后再次治疗仍可达完全缓解（CR）。张磊教授补充道：“该研究支持慢性持续性ITP患者在治疗达稳定CR后可以逐渐减少TPO-RAs的剂量。”

除此之外，有研究显示在初治成人ITP中他克莫司联合大剂量地塞米松（HD-DXM）显著优于HD-DXM单药；布鲁顿氏酪氨酸激酶（BTK）抑制剂Rilzabrutinib治疗复发/难治性（R/R）ITP的Ⅰ/Ⅱ期临床研究显示，40%的患者达到了主要研究终点（安全性和在无挽救治疗情况下连续≥2次PLT≥50×/L，且较基线增加≥20×/L）。

张磊教授谈道：“从起效时间上来看，Rilzabrutinib治疗效果可能更好，初步展现的有效性和安全性都相当可观，但仍需进一步的长期研究。”

艾美赛珠单抗能否为血友病A（HA）患者带来获益？

一项研究比较了使用艾美赛珠单抗治疗的HA患者（Emi-HA）与轻型HA患者（MHA）的凝血潜能和出血特征，研究结果显示：Emi-HA患者的凝血潜能和出血特征与MHA相似，艾美赛珠单抗介导的凝血潜能反映了临床严重程度的轻度类型。

另一项由Man-ChiuPoon教授等人主导的研究对接受艾美赛珠单抗治疗的HA患者安全性与有效性进行了分析。

该研究共纳入了73例在年12月31日前至少接受过一次艾美赛珠单抗治疗的HA患者，Emi-HA中位ABR为0次，59（80.8%）例患者未记录出血，在有记录出血的14（19.2%）例患者中，中位ABR为2次，有8例为关节出血，7例为自发性出血。

因此，Emi-HA的长期疗效和安全性与既往分析结果一致，患者未出血率均为80.8%。

不同血友病治疗方案的安全性如何？

ATHN7是一项涉及26个美国血栓止血协作中心的纵向、前瞻性队列研究，严重HA占70.1%，中度HA占15.3%，中度HB占2.0%，轻度HB占1.0%。

替代治疗方式的选择上，血源凝血因子浓缩物比例为4.3%，标准半衰期重组凝血因子浓缩物比例为28.4%，长效半衰期重组凝血因子浓缩物比例为18.3%，旁路治疗比例为4.1%，其它止血药物比例为19.3%，整体来看，仍以凝血因子浓缩物为主。

从目前已经统计的不良事件上来看，注射部位红肿或皮疹占不良反应的64.2%，均来自接受艾美赛珠单抗的患者，2例患者使用艾美赛珠单抗时出现出血、瘀斑，2例患者在使用艾美赛珠单抗时被诊断为恶性肿瘤，但均未发现与治疗相关。

抗凝治疗方面有何进展？

低分子肝素（LMWH）是预防和治疗静脉血栓栓塞症（VTE）的金标准，其在预防血栓形成方面优于华法林。

一项法国全国队列研究探索了静脉血栓栓塞和活动性癌症患者的抗凝治疗模式和结果，结果显示VTE和肿瘤患者的抗凝治疗多以LMWH为主，且多伴有转移性疾病，LMWH治疗的中位疗程少于4个月，而VTE相关的临床事件发生率仍然很高，提示在VTE领域仍存在未被满足的医疗需求。

另一项研究是利伐沙班治疗门静脉、肠系膜静脉和脾静脉血栓形成的前瞻性队列研究，研究结果显示利伐沙班对非肝硬化患者SVT的急性期治疗是安全有效的。