稽留流产合并暴发性1型糖尿病酮症酸中毒昏迷1例报道

陆丹霞1,黄生金1,胡缨2△

1.广西壮族自治区医院检验科;2.广西医院检验科

暴发性1型糖尿病临床上比较少见,且患者无血糖升高病史,大多以胃肠道感染、上呼吸道感染、不明原因的先兆早产、胎儿窘迫等症状收治入院,往往容易误诊和漏诊,该病起病急,病情危重,预后凶险,若不及时处理,将会严重威胁患者的生命,现将医院妇科收治的1例以稽留流产为主要表现的暴发性1型糖尿病病例报道如下。

1.1一般资料

患者,女,27岁,孕12周6d,因“腰痛、呕吐并检查发现胚胎停育半天”,门诊拟“稽留流产”收住院治疗。既往体健,无糖尿病史,怀孕后无厌食、恶心等早孕反应,在当地卫生院立卡产检均未发现异常。入院时检查体温36.5℃,脉搏84次/分,呼吸20次/分,血压/80mmHg,身高cm,体质量60kg,发育正常,营养中等,体型正常,神志清楚,精神好,无慢性面容,表情安静,自主体位,检查合作。

1.2实验室检查

1.2.1血常规白细胞计数43.3×/L、红细胞计数6.90×/L、血红蛋白g/L、血细胞比容46.4%、血小板×/L、中性粒细胞百分比85.7%、淋巴细胞百分比9.6%、单核细胞百分比4.5%、嗜酸性粒细胞百分比0.1%、嗜碱性粒细胞百分比0.1%。

1.2.2生化检查钾5.88mmol/L、钠mmol/L、钙1.18mmol/L、氯mmol/L、尿素10.56mmol/L、肌酐μmol/L、尿酸μmol/L、碳酸氢根(HCO3-)2.3mmol/L、超敏C反应蛋白50.4mg/L、降钙素原0.32ng/mL。.

1.2.3心肌标志物肌红蛋白64.00ng/mL、肌酸激酶U/L、肌酸激酶同工酶25.50U/L、乳酸脱氢酶U/L、α-羟丁酸脱氢酶U/L。

1.2.4尿常规pH值5.5、尿糖2+、尿蛋白3+、尿酮体3+、尿隐血2+、红细胞计数16个/μL、白细胞计数10个/μL。

1.3其他检查B超检查:宫内早孕———未见明显胎心搏动,其余未见明显异常。心电图检查未见明显异常。

1.4后续完善相关检查血清葡萄糖42.00mmol/L,血气分析:酸碱度校正值[pH(T)]6.88、二氧化碳分压校正值[PCO2(T)]15.7mmHg、氧分压校正值[PO2(T)].8mmHg、乳酸(Lac)3.4mmol/L、实际碳酸氢盐[HCO3-(act)]2.9mmol/L、标准碳酸氢盐[HCO3-(std)]5.7mmol/L,细胞外液碱剩余[BE(ecf)]-30.4mmol/L、全血碱剩余[BE(B)]-29.5mmol/L、阴离子间隙(AnGap)36.6mmol/L,糖化血红蛋白7.8%。C肽试验:C肽(空腹)0.05nmol/L,C肽(30min)0.06nmol/L,C肽(1h)0.09nmol/L,C肽(2h)0.14nmol/L,C肽(3h)0.13nmol/L。淀粉酶测定(AMY):血淀粉酶U/L,尿淀粉酶U/L;CT检查:上腹部CT平扫+增强均未见胰腺异常。

患者入院后用止吐、止痛药后,腰痛好转、恶心、呕吐消失。年2月19日6时30分左右,家属发现患者表情淡漠,嗜睡,呼之不应。查体,体温:36.5℃,脉搏:次/分,呼吸:36次/分,血压:/88mmHg。患者神志昏迷,呼之不应,两侧瞳孔直径5.0mm,对光反射迟钝,呼吸深快,昏迷,四肢肌张力低下,肌力无法测出,病理征阴性。立即请消化内科、重症医学科协助诊疗,同时启动科室抢救小组进行抢救,考虑感染性休克?心衰?

患者患有合并症,予退出稽留流产临床路径治疗,立即予双管输液、快速静脉滴注复方氯化钠、0.9%氯化钠溶液扩容,同时急诊完善相关检查结果,综合患者症状结合后续检查结果考虑:糖尿病酮症酸中毒。给予:(1)快速补液;(2)适当补碱;(3)胰岛素治疗6U/h,患者经胰岛素控制血糖、纠正酸碱平衡、补液、纠正电解质紊乱及对症处理后神志转清。于年2月20日12时行清宫术治疗。

暴发型1型糖尿病是由日本学者在年提出的1型糖尿病的新亚型,暂归为特发性1型糖尿病。目前国际上尚无统一诊断标准,参考日本糖尿病协会标准:(1)高血糖症状出现1周内出现酮症酸中毒。(2)首诊时血糖16mmol/L,糖化血红蛋白8.5%。(3)起病时空腹C肽水平0.1nmol/L,刺激后(给予胰高血糖素或餐后)C肽水平0.17nmol/L,可合并有胰腺外分泌部受损,血清胰酶升高,但胰腺超声无异常;胰岛相关抗体阴性;发生在妊娠或分娩后。

本案例患者病情恶化骤急、凶险,入院时没有任何紧急症状但经过6h后突发神志昏迷,呼之不应,呼吸深快,四肢肌张力低下,肌力无法测出,同时结合患者实验室检查结果,既往无血糖升高,就诊时血糖高达42.00mmol/L,糖化血红蛋白7.8%,C肽(空腹)0.05nmol/L,尿pH值5.5、尿糖2+、尿蛋白3+、尿酮体3+、尿隐血2+,血淀粉酶U/L,尿淀粉酶U/L,上腹部CT平扫+增强均未见胰腺异常,按照诊断标准本案例符合暴发性1型糖尿病。

暴发性1型糖尿病是短时间内胰岛β细胞功能异常,代谢紊乱严重,以胰酶升高并缺乏糖尿病相关抗体为特征,属于1B型糖尿病,其病因及发病机制目前并不清楚。现在普遍认为可能与其发病遗传易感性、自身免疫、病毒感染及妊娠有关[1]。

李剑波[2]报道该病以黄种人多见,尤其以日本人的发病率最高,为15%~20%,推测遗传基因易感性参与了发病,例如日本人群中多见易感基因型HLA-DR4-DQ4和DR9-DQ3,而在某些患者中存在柯萨奇病毒、埃可病毒、疱疹病毒、肝炎病毒阳性等,提示病毒感染可能与其发病有关。

在袁丽芬等[3]研究中提到病毒直接感染易感个体的胰岛β细胞,并在细胞内自我复制导致细胞破坏,病毒感染激活固有免疫应答,通过巨噬细胞清除病毒和受感染的胰岛β细胞,其中细胞因子和一氧化氮途径可能起重要作用。国外有流感病毒和腮腺炎病毒感染后发生暴发性1型糖尿病的报道[4],暴发性1型糖尿病易合并有肝、肾、心脏胰腺等多脏器功能的损害。

暴发性1型糖尿病临床表现多样,患者常以上腹痛、恶心、呕吐、乏力等消化道症状、发热、咳嗽、咽喉痛等上呼吸道症状、妊娠停育等妇科症状、心血管系统症状等就诊,多收治在非内分泌科,接诊医生容易忽视,目前该病发病率较低,临床医生对该病认识不足,需要更进一步的学习研究,本案例患者因腰痛、呕吐、停育半天,以稽留流产收治妇科住院治疗,未有糖尿病病理症状,而临床医生对该病认识不足是未能及时诊断为暴发性1型糖尿病的主要原因。

该病病情隐秘,凶险,预后差,在临床工作中一旦确诊暴发性1型糖尿病,须立即进行抢救治疗,严密监测生命体征、意识状况、脱水情况等临床表现;还需严密监测血糖、血酮体、尿酮体、肝肾功能、胰酶、心肌酶、血气分析等生化指标以及心电图等检查。

妊娠是暴发性1型糖尿病的一个重要危险因素,妊娠后新发的1型糖尿病几乎都是暴发性1型糖尿病。年日本的调查显示43例暴发性1型糖尿病患者中,14例为围产期患者[6-7]。罗说明等[8]研究指出妊娠相关性暴发性1型糖尿病多见于妊娠中晚期,特别是妊娠后3个月及分娩后2周内。日本报道的22例妊娠相关性暴发性1型糖尿病患者中,18例在妊娠过程中发病(平均孕周26.3周,范围7~38周),而4例妊娠相关性暴发性1型糖尿病是在分娩后发病(平均10.5d,范围7~14d)。

在章臻翊等[9]报道中指出妊娠期合并暴发性1型糖尿病患者出现宫内死胎比例为%,对于已形成宫内死胎的情况,应及时行引产术,若妊娠晚期存在胎儿窘迫时应及时行剖腹产,引起胎儿死亡的确切机制不明;SHIMIZU等[10]研究发现母体脱水致子宫胎盘血流减少、母体酸中毒导致胎儿酸中毒等使胎儿死亡风险显著增加。

本案例妊娠是主要诱因,宫内死胎是母体脱水致子宫胎盘血流减少,母体酸中毒导致胎儿酸中毒引起死亡的可能性大,本病例发生于孕早期较罕见,与以往病例多见于妊娠中晚期有所不同,可见暴发性1型糖尿病可发生在妊娠的各个时期。本病需要终身使用胰岛素治疗,因为暴发性1型糖尿病患者其胰岛β细胞功能不可逆性完全丧失,妊娠期糖尿病酮症酸中毒是产科危急重症之一,临床医生应重视辨别此病,全面完善相关检查,做到早发现早诊断早治疗,提高母婴生命安全,减少不良事件的发生。

参考文献：

[1]孙伟,王飞,朱江.妊娠合并暴发性1型糖尿病酮症酸中毒昏迷1例报道[J].中国糖尿病杂志,,23(4):-

[2]李剑波.爆发性1型糖尿病及诊断和处理[J].实用糖尿病杂志,,18(3):8-10.

[3]袁丽芬,彭怡琳.妊娠合并暴发性1型糖尿病1例报告并文献复习[J].现代妇产科进展,,21(12):-.

[4]SANOH,TERASAKIJ,TSUTSUMIC,etal.Acaseoffulminanttype1diabetesmellitusafterinfluenzaBinfection[J].DiaResClinPrac,,79(3):e8-e9.

[5]陈燕,梁辉燕.妊娠期爆发性1型糖尿病及相关文献复习[J].中国实用医药,,13(24):-.

[6]郑超,王臻,张贻宇,等.暴发性1型糖尿病临床流行病学调查[J].中国糖尿病杂志,,17(9):-.

[7]赵向府,庄晓明,吴小娟.暴发性1型糖尿病临床病例总结[J].中国糖尿病杂志,,24(2):-.

[8]罗说明,邓敏,章臻翊,等.特殊人群暴发性1型糖尿病[J].中国医师杂志,,21(1):7-10.

[9]章臻翊,罗说明,王臻,等.妊娠相关性暴发性1型糖尿病临床特征分析[J].中华妇产科杂志,,47(7):-.

[10]SHIMIZUI,MAKINOH,OSAWAH,etal.Associationoffulminanttype1diabeteswithpregnancy[J].DiaResClinPrac,,62(1):33-38.

来源：《检验医学与临床》杂志

编辑：姜旭

审阅：管佩钰