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白癜风皮肤病专科医院 http://m.39.net/pf/a_6997155.html血小板减少症是肝病患者常见并发症之一,尤其肝硬化患者发生率更高,且减少更严重。据报道,超过76%的肝硬化患者并发血小板减少症。且严重的血小板减少（PLT＜50×/L），可能与致死性肝病相关。肝病患者发生血小板减少症的原因非常复杂，对此CCMTV临床频道特别邀请到医院消化内科主任周新民教授就肝病血小板减少症导致的临床问题和治疗进展为我们进行分享。 肝病相关血小板减少症的发病机制 流行病学 中国是肝病大国，慢性乙肝患者约万；慢性丙肝患者约万，还有部分非酒精性脂肪肝和酒精性肝病，共约2亿人有慢性肝病。其中16%的患者发展为肝硬化，而这80%都与乙肝病毒感染相关，约为万-万人。另外我国每年由于终末期肝病而进行肝移植术的有例左右。据报道90%患者在肝移植后会立即发生血小板减少，术后第3-5天血小板计数下降至最低值，平均下降60%。总体来看，约13%的肝病患者血小板水平＜50×/L，1%的患者血小板水平＜30×/L。肝病血小板减少发生机制 ①血小板生成不足：TPO表达不足，干扰素等药物、肝炎病毒导致骨髓抑制使巨核细胞生成减少。 ②血小板分布异常：脾功能亢进导致的血小板分布异常。 ③血小板破坏增加：肝炎病毒诱导免疫紊乱，产生血小板交叉抗体，破坏血小板。 内源性TPO生成场所 内源性TPO有70%在肝脏生成，还有30%在肾脏或其他部位生成。肝病相关血小板减少症导致的临床问题 伴随疾病不断进展，血小板减少愈发严重，同时也出现了诸多临床问题。①有创操作时，大出血风险不断增加，包括肝脏活检、脾切除术、TIPs、TACE、拔牙等②血小板减少时，会增加患者术后并发症及死亡率③对于移植患者术前PLT＜60×/L时，移植物和患者生存率显著降低④如果肝病患者术前PLT＜45×/L，患者入住ICU时间也会延长升高血小板对肝病患者的临床意义 ①PLT＞50×/L的肝病患者，出血发生率只有1.1% ②肝移植患者术前血小板计数越高，移植物和患者生存率越高，生存天数越长 肝病相关血小板减少症的治疗现状分析 有创检查时血小板计数的建议 目前很多指南对有创检查时血小板水平给出了建议。美国肝病研究会推荐肝穿时血小板水平应50×/L-60×/L；我国卫健委的推荐意见在肝癌介入禁忌症的第8条提示，外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×/L，血小板＜50×/L是肝癌介入手术的禁忌症；意大利内科协会提示肝硬化血小板减少(如血小板计数50×/L-60×/L)可能增加（有创操作）出血风险；《年亚太肝病学会共识指南》指出，对于血小板计数60×/L的患者，在进行肝穿刺活组织检查前需输注血小板。肝病相关血小板减少的治疗 目前肝病相关血小板减少治疗的措施主要包括：输注血小板、使用rhTPO、TPO受体激动剂、IL-3、IL-6、IL-11等升板药物以及脾栓塞和脾切除术。升血小板治疗的时机为：有创操作如腹穿、骨穿、胸穿之前、开腹手术或介入手术之前以及肝癌化疗之前。（1）血小板输注 可以快速提升血小板的计数，减少出血发生率，降低大出血死亡率。但是也有可能增加艾滋、丙肝等疾病的血源性感染风险。反复输注可能导致输注无效，进行两次以上的输注时，血小板输注无效率可达53%，同时输注后还可能发生免疫反应的风险。（2）rhIL-11 rhIL-11也可用于血小板减少的治疗，但在使用中应注意潜在的心脏毒性风险。美国肿瘤护理协会指南重点提示：既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，应谨慎使用rhIL-11。（3）艾曲波帕 艾曲波帕为TPO受体激动剂，是一种小分子升板药物，在临床应用中发现它有明显的肝脏损伤作用，因此美国FDA发出黑框警告：警惕TPO受体激动剂（艾曲波帕）的肝毒性风险。（4）脾栓塞 脾栓塞手术也可以升高血小板，但是术后会发生一些相关的并发症的可能，如腹水，腹腔，腹膜炎，更重要的是可能导致门静脉血栓的形成。（5）重组人血小板生成素 TPO是唯一一种能够全程发挥作用的促血小板生成因子。重组人血小板生成素的分子结构与天然TPO基本一致。医院的研究，针对肝硬化脾功能亢进所致血小板减少（PLT≤75×/L）的患者，应用rhTPO(10μgqd,皮下注射)3天即可起效，5-7天明显升高（PLT＞50×/L） TPO促血小板生成的潜在获益 TPO是造血干细胞自我更新和增值的关键调控因子。可以保护造血干细胞池，维持造血干细胞处于静息状态；在关键时刻可以调控造血干细胞增殖，使得静息状态的造血干细胞进入循环状态；还可以与干细胞形成特殊的小生态环境（niche），可以平衡TPO上述的两个作用。医院对终末期肝病临床资料的回顾性分析发现，自体造血干细胞移植可以有效改善终末期肝病的肝功能，同时观察到自体干细胞移植能有效减轻炎症反应并改善肝纤维化。TPO能促进血小板生成来改善肝纤维化、促进肝再生。日本的一项动物实验研究通过给予四氯化碳、TPO及脾切诱导肝纤维化模型或血小板增多模型来观察血小板对小鼠的肝保护作用，结果发现提升血小板可以减少肝纤维化，对肝脏有保护作用。同时，血小板升高可以促进肝脏的有丝分裂，间接促进肝细胞再生。总结肝硬化患者肝功能受损导致体内TPO低合成，是导致血小板生成减少的主要原因之一 多个临床指南共识建议：PLT5-6万是慢性肝病患者侵入性操作禁忌症 rhTPO分子结构与内源性TPO高度一致，能够全过程促血小板生成 rhTPO能够在5-7天内有效提升肝硬化血小板减少症患者的血小板计数，降低术中/术后大出血风险，同时减少血小板输注率 rhTPO升血小板治疗的同时可能发挥肝脏保护的潜在作用，但还需临床研究进一步探索证实。 专家简介 周新民教授 医院消化内科主任医师、教授、医学博士、博士研究生导师 陕西省医学会肝病学分会主任委员 中国医师协会内科医师分会委员 中华医学会消化分会肝胆疾病学组副组长 中国医师协会肝癌内科专业委员会副主任委员 中华医学会肝病分会重肝和人工肝学组副组长 中华医学会肝病分会肝癌学组委员 中华医学会感染分会肝衰竭和人工肝学组委员 陕西省医学会感染病与寄生虫病学分会委员 点击“阅读原文”
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