原创谢栋、王萍医学界消化肝病频道收录于话题#“肠”治久安10个#“腹”里乾坤77个

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本期《“肠”治久安》与大家分享一例溃疡性结肠炎合并机会性感染的病例：此类患者应该如何评估和治疗呢？一起来学习一下吧！

溃疡性结肠炎（UC）是炎症性肠病（IBD）的一种，UC治疗常需应用激素或免疫抑制剂，加之疾病本身所致的肠黏膜屏障损伤、营养不良等因素，易出现巨细胞病毒（CMV）和EB病毒（EBV）感染。现向大家分享一例UC合并机会性感染的病例，治疗方案分析如下所示。

病史摘要

患者于入院前1月余进食油腻食物后出现腹泻，每日4-5次，伴恶心、呕吐，不伴腹痛，无停止排便排气，医院，考虑：“痢疾”，予以抗感染、补液等治疗，患者症状未见缓解。

入院前5天，患者出现下腹部疼痛，伴粘液脓血便，大便每日约3次，伴恶心、呕吐，乏力、纳差，患者就诊于我院。

行肠镜检查，结果：结直肠黏膜高度充血水肿，黏膜糜烂及浅溃疡，诊断：溃疡性结肠炎。

患者自本次发病以来，体重下降20斤。入院后查肠组织CMV核酸检测阳性，肠组织EBV核酸检测阳性，给予抗病毒药物治疗。

二、分析与讨论

2.1UC患者合并机会性感染的原因分析

IBD患者是机会性感染的高风险人群。首先，疾病本身可导致患者营养状况下降；其次，应用糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂可严重抑制患者的免疫力[1]。因此，IBD患者机会性感染发生率显著增加。

患者UC诊断明确，腹泻1月余，间断腹痛伴粘液脓血便半月余，血红蛋白96g/L，白蛋白22g/L，存在贫血、营养不良等情况，符合上文所述机会性感染的发病原因。

2.2UC合并CMV、EBV感染的临床特点

与未合并CMV、EBV感染的UC患者相比，合并CMV、EBV感染的UC患者腹痛、体重下降多见，红细胞沉降率、C反应蛋白水平较高，血红蛋白、血白蛋白水平较低，内镜下表现深大溃疡多见，活动分级多为III级，糖皮质激素依赖多见[2]。

患者下腹部疼痛，自发病以来体重下降20斤，血红蛋白96g/L，白蛋白22g/L，基本符合CMV、EBV感染的临床特点。

2.3CMV和EBV对UC病情的影响

研究显示，CMV阳性率在活动性UC患者中为10%，在急性重度UC中为21%-34%，在激素难治性病例中为33%-36%[3]。EBV感染UC病情加重相关，并可能诱发EBV相关的淋巴细胞增生性疾病。合并CMV、EBV感染的UC患者病情较CMV、EBV均阴性的患者重。国外研究同样发现[4]，急性加重的IBD患者肠黏膜组织EBVDNA比处于缓解期的IBD患者高，提示EBV可能对加重IBD病情有潜在作用。

三、UC合并CMV、EBV感染治疗方案分析

3.1UC患者合并CMV、EBV是否需要抗病毒治疗？

临床实际中只有很少部分的CMV感染可引起疾病，因此除了存在糖皮质激素抵抗的IBD患者，其余在开始免疫调节剂治疗前不推荐筛查CMV。如在免疫调节剂治疗过程中发现CMV感染，亚临床或轻症感染可不治疗，为自限性。严重的系统性CMV感染较少见，但通常预后较差，一旦出现，则必须停止免疫调节剂治疗，开始抗病毒治疗。

EBV感染在免疫力正常的人群中常为自限性，但在免疫抑制患者中可引起危重疾病。因此，ECCO共识推荐在免疫调节剂治疗开始前应检测EBV。在免疫调节剂治疗期间发生严重的原发EBV感染，可以考虑开始抗病毒治疗并终止免疫调节剂治疗。

3.2抗病毒治疗药物选择

针对CMV的主要治疗药物是更昔洛韦和膦甲酸钠。其中更昔洛韦用法为5mg/kg（2次/d）静脉滴注，疗程一般不少于3周。缬更昔洛韦是更昔洛韦的前体药物，口服生物利用度较好，吸收后经磷酸化变为三磷酸更昔洛韦，其疗效和更昔洛韦相当，常规剂量为mg（2次/d），可作为口服维持治疗。膦甲酸钠的疗效与更昔洛韦相当，用法为mgkg-1d-1静脉滴注，分2-3次给药，疗程一般不少于3周。

IBD肠黏膜多次活检存在较多EBV阳性细胞，但没有发热等全身症状，考虑可能是肠道局限性的EBV机会感染[5]，目前尚不清楚是否需要抗病毒治疗。但IBD患者的肠黏膜如果检出较多EBV阳性细胞，建议尽量避免使用免疫抑制药物。综上，肠道EBV感染性疾病目前仍缺乏规范的诊断和治疗方案，需要进一步的临床和病理研究。

针对CMV治疗，指南明确推荐更昔洛韦和膦甲酸钠；针对EBV治疗，指南未给出推荐意见。因此，考虑患者CMV、EBV感染。

患者体重42kg，根据药品说明书，给药剂量为mg/次，2次/d，疗程不少于3周。临床治疗中，给予患者注射用更昔洛韦mg+0.9%氯化钠注射液mL，q12h，ivgtt，疗程17天，随后组织学检测CMV核酸检测转阴，EBV核酸检测仍为阳性。结合患者临床表现，抗病毒治疗有效。

四、随访监测

在使用注射用更昔洛韦的过程中，需要监护其不良反应，最为常见的是血液及淋巴系统，包括贫血，血红蛋白减少性贫血，白细胞减少，骨髓抑制，各类血细胞减少，血小板减少等。UC患者中，贫血是最常见的肠外表现，合用更昔洛韦应定期监测血常规，评估患者血红蛋白水平。

参考文献：

[1]KimJJ,SimpsonN,KlipfelN,etal.Cytomegalovirusinfectioninpatientswithactiveinflammatoryboweldisease[J].DigDisSci,,55:9-.

[2]刘京龙，席静静，巨细胞病毒感染的难治性溃疡性结肠炎优化治疗方案[J].中国药物与临床，，19（3）：-.

[3]黄英，杨雪松，李军，溃疡性结肠炎合并巨细胞病毒及EB病毒感染患者的临床特点[J].国际病毒学杂志，，26（3）：-.

[4]孙清华，张金平，李东颖，李建生，炎症性肠病机会性感染的诊治策略[J].胃肠病学和肝病学杂志，5，24（12）：-.

[5]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组，炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见[J].7，37（4）：-.

专家简介

曹晓沧教授

医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学硕士生导师，北京协和医学院?清华大学医学部博士，美国德克萨斯州立大学医学院博士后，法国里尔大学医学院博士后访问学者。

中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员，中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员，中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员,中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员，中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委，中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委，天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员

研究方向：炎症性肠病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物疗法以及细胞疗法，特别致力于间充质干细胞移植的临床应用研究。研究成果曾获美国消化学年会、欧盟消化学年会等国际会议奖励，在SCI刊物及中华系列杂志上发表过数十篇论文。

谢栋

医院临床药师，国家临床药师培训基地消化内科专业带教临床药师，美国药师协会（APhA）认证MTM药师。

王萍

医院临床药师

本文首发：医学界消化肝病频道

本文审核：曹晓沧教授

本文作者：谢栋、王萍

责任编辑：XU

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