文章来源：PainPractice

编译：孙晨力医院疼痛科

10%-27%腰5以下的机械性下腰痛患者疼痛主要源于骶髂关节（SIJ）。SIJ痛的治疗除了理疗和包括非甾体抗炎药（NSAIDs）和生物制剂在内的全身疗法外，骶髂关节腔内和关节周围的注射、射频神经毁损以及手术融合也常用于缓解疼痛。SIJ的类固醇注射治疗是一种常用方法且治疗SIJ痛方面证明有效。但是由于其疗效短暂，因此有必要研究长效的治疗方式。目前的研究都致力于利用生物治疗改进注射频率，这些生物制剂即人体血液中大量存在的生长因子，尤其是存在于血小板当中的生长因子。

富血小板血浆（PRP）是自体生物血制品，该制品可以释放高浓度血小板源性生长因子，以增强机体自然的恢复反应。PRP局部注射是一种改良方法，可以有效的用于各种疼痛疾病的治疗。然而，目前尚无评估关节腔内注射PRP治疗慢性SIJ痛的疗效的研究。本研究旨在对比超声引导下PRP与甲强龙SIJ关节腔内注射治疗SIJ病变所致下腰痛的疗效与安全性。

40名ASAI级和II级患者入选：性别不限，年龄在18岁到65岁之间，且均有超过3个月的中度（VAS评分＞3）慢性下腰痛（主要在腰5节段以下）。若患者X线、MRI或核素扫描提示单侧SIJ病变，且3种或3种以上诱发试验阳性（按压骶骨、分离髂骨、按压髂骨、按压大腿、Patrick试验以及Gaenslen试验），则纳入研究。排除标准如下：全身感染（发热、寒颤和/或盗汗）或留置针处局部感染；脊柱病变：L5/S1椎体滑脱、脊柱侧弯、椎间孔或中央管狭窄、潜在的椎间盘疾患或者关节突关节痛；怀孕；根性痛阳性；免疫抑制状态（结核、艾滋病、癌症、糖尿病及手术后3个月内）；治疗过程中药物过敏；镇静药物使用史（吗啡日用量＞60mg或与之相当的剂量）以及使用血小板浓缩液的相关禁忌症，如血小板减少、正在进行抗血小板治疗、活动期感染、肿瘤或者代谢性疾病。6种诊断SIJ痛的诱发试验中，有3种或3种以上的敏感性和特异性分别为94%和78%。SIJ和关节突关节痛根据病史和查体可以鉴别。以作者经验，每天应用阿片类药物＞60mg的患者由于严重疼痛而无法对治疗有充分反应。根据电脑生成的随机数字将患者随机分为2组：S组超声引导下甲强龙（40mg/ml）1.5ml、2%利多卡因1.5ml和生理盐水0.5mlSIJ关节腔内注射，而P组则为去白细胞PRP3ml和氯化钙0.5ml（两组总剂量均为3.5ml）。

治疗当天，抽取患者约ml血液并加入柠檬酸磷酸葡萄糖和腺嘌呤（CPD-A1）。g离心15分钟，将PRP从全血分离出来。再滤除白细胞，最终得3ml去白细胞PRP。过程中使用了白细胞滤器，这是一种聚氨酯滤器，能够过滤出PRP中＞99%的白细胞。白细胞主要残留在滤器孔径中，细胞-材质反应非常有限。上述制备步骤均在无菌条件下进行。无菌条件下，SIJ注射在超声引导下进行，使用低频（4-5MHz）探头。穿刺抵达关节面后，将2%利多卡因与甲强龙混合液或PRP与氯化钙混合液根据分组安排注入其中（共计3.5ml）。注射后，患者仰卧平躺3分钟并观察心率、血压、氧饱和度和并发症。

治疗后第2、4、6周和第3个月时随访患者，评估疼痛程度、功能障碍和并发症。利用VAS评估疼痛（分值范围=0-10：＜4，4-6和＞6分别为轻、中、重度疼痛）。并计算平均VAS改善百分比。

改良Oswestry功能障碍问卷（MODQ）评分（分值范围0-50，百分比范围=0%-%；0%-20%为最低程度的功能障碍、20%-40%为中度功能障碍、40%-60%为严重功能障碍、60%-80%为残疾、80%-%为卧床不起）及简明健康问卷（SF-12）评分（分值范围0-）分别在治疗前、治疗后第2、4、6周和第3个月进行评估。SF-12进一步分为生理健康评分-12（PCS-12）和心理健康评分（MCS-12）。注射操作者和收集数据人员对于注射方式均为盲法。所有针对疼痛的药物治疗在试验前停用；患者在研究期间不接受其他治疗。强直性脊柱炎患者研究期间继续服用柳氮磺胺吡啶。没有患者使用TNF-α抑制剂。

作者对数据进行统计学分析，所有检验的评估均为95%的置信区间，P0.05则认为有统计学意义。两组间的初始参数没有明显差异（表1）。PRP平均血小板含量为2.94×1.43（×）。P组和S组的阳性诱发试验分别为4.50（4.00-5.00）和5.00（4.00-5.00）。两组中AS和创伤性SIJ功能障碍是常见疼痛原因。

两组随访时疼痛程度（VAS）较注射前明显减轻。P组第2、4、6周和第3个月时的VAS评分基本相似，而S组第3个月时的VAS评分较第2、4周有明显升高（图1）。两组间注射前、第2、4周的VAS评分无明显统计学差异，而P组的VAS评分在第6周和第3个月时明显低于S组（表2）。

两组第2、4周时VAS减少≥50%的患者人数无明显统计学差异；第4周时两组中约70%-75%的患者疼痛消失。第3个月时P组疼痛消失患者的比例达到90%，但是S组则降到了25%。第6周和第3个月时，P组疼痛消失的患者人数明显高于S组（表3）。

控制其他因素（年龄、性别、身体质量指数[BMI]、LBA持续时间和诱发试验），对主要结果进行标准逻辑回归分析，可以发现P组中患者接受PRP治疗与VAS评分较基线减少≥50%之间有明显的关联。第6周时P组中VAS较基线减少≥50%的比率比S组高10.91倍（校正OR=10.91，95%置信区间[CI]为1.56-76.38，P=0.）,而第3个月时则高37.倍（校正OR=37.，95%CI为4.-.，P=0.）。VAS评分的减少与其他所选变量没有明显关联，这些变量包括年龄、性别、BMI、LBA持续时间和诱发试验。

P组AS患者第4、6周和第3个月时的疼痛程度（VAS）较基线明显降低，而S组AS患者第2、4、6周时的疼痛程度（VAS）较基线明显降低。P组创伤患者各随访时间点的疼痛程度（VAS）均明显减轻，但是S组创伤患者仅在第2、4周时疼痛程度（VAS）有明显减轻。两组注射前和第2周时的VAS评分没有明显差异。然而，第6周和第3个月时P组AS患者的VAS评分较S组明显减少，而第4、6周和第3个月时P组创伤患者的VAS评分较S组明显减少（图2）。

图2.按疼痛原因划分的初始和随访时两组VAS评分趋势

两组第2、4、6周和第3个月时的MODQ评分较注射前明显改善。两组间注射前与SIJ注射后第2、4周的MODQ评分基本相似，而第6周和第3个月时P组评分明显低于S组。在个随访时间点上，P组较基线的改善百分比不断升高，而在S组末次随访则有所下降（图3）。

图3.不同时间的MODQ评分中位数（四分位间距）。左图表示各随访时间点两组MODQ评分对比；右图表示各随访时间点两组MODQ评分较基线变化百分比。

两组注射前的PCS和MCS基本相似。两组中第2、4、6周和第3个月时的PCS和MCS均较注射前明显改善。P组第2、4、6周与第3个月时的PCS基本相似，而S组第3个月时的PCS较第2、4、6周明显降低。P组第6周和第3个月时的MCS明显改善，但S组该时间点的MCS明显变差。P组第6周和第3个月时的PCS和MCS明显优于S组（图4）。

图4.不同时间点PCS评分MCS评分的中位数（四分位间距）。左图表示两组平均PCS的趋势；右图表示两组平均MCS的趋势

两组注射后并发症基本相似，P组注射后疼痛和僵硬的发生率更高，但在2天内即好转（表4）。这可能是由于机体对炎症因子的自然反应所刺激的，这是血小板或钙离子的生理效应而非注射技术所致。两组均未发生感染、明显肌萎缩、深静脉血栓形成、发热、血肿、组织肥大和粘连这类严重并发症以及头晕、头痛、恶心、胃炎、出汗和心动过速这类全身并发症发生。使用自体血制品可以减少传播性感染和过敏反应的风险。

作者结合既往文献报道，认为抗炎因子与生长因子联合应用在改善功能障碍和整体健康状况方面至关重要。可以假设PRP可以影响正在退化的关节并改变疾病进程，还能减轻疼痛、功能障碍并改善整体健康状况，从而使得疼痛缓解的效果更为持久。然而，需要更大样本量和更长时间随访的进一步研究来支持这种假设，这可能使得SIJ痛治疗有革命性的变化。

本研究可能由于对象对组别并非盲法而导致偏差。而3个月的随访期不足以充分评估SIJ这种慢性疾病。作者仅采用了临床参数进行评估，而没有评估其他反映治疗过程病理生理效用的实验室参数。此外，没有进行AS的活动性评分。免疫抑制治疗（柳氮磺胺吡啶）有报道称可以抑制花生四烯酸介导的血小板聚合，这可能对PRP有影响。

本研究结果表明类固醇和PRP在减轻疼痛和功能障碍方面均有效，但是PRP疗效较类固醇组更为明显，也更持久。接受类固醇治疗的患者短期内改善明显，长期疗效则降低。PRP组患者疼痛明显缓解的人数更多。由于没有严重的副反应，可以推论SIJ注射PRP是一种安全有效的治疗SIJ关节病引起的下腰痛的方法。

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