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作者：卫星孙路明 作者单位：同济大学附属上海市第一妇婴保健院 地中海贫血是一类以血红蛋白合成障碍为表现的常染色体隐性疾病，主要包括α-地中海贫血和β-地中海贫血。这两种地中海贫血在流行病学、遗传学、疾病表现、产前诊断及孕产期管理等方面有所差别。目前对于地中海贫血的产前筛查已较成熟，且在早孕期就能准确的做出产前诊断。中间型及重型地中海贫血的女性在妊娠期面临较高的母体并发症的风险，包括心力衰竭、病毒感染、血栓形成、内分泌及骨骼系统疾病等。因而对于此类孕妇，应在孕期制定标准化的管理流程。孕期对母胎情况的密切监测非常重要，必要时需考虑输血、产后预防血栓等治疗。在分娩后也要重新评估铁螯合剂及磷酸酸的治疗，并由专科医生评估是否可母乳喂养及如何避孕等问题。 本文将回顾相关文献及国外指南，对β-地中海贫血轻型、中间型及重型孕妇的孕期管理进行简单阐述。 一、轻型β-地中海贫血的孕期管理---参考Tsatalas,C.,etal.().Hematology14(5):-. 轻型β-地中海贫血的基因型为杂合状态，临床表现为小细胞低色素的轻度贫血，血红蛋白电泳结果为HbA下降，HbA2升高，HbF正常或升高。轻型β地贫的女性会在中孕晚期至晚孕早期表现出贫血加重，这主要与妊娠期血容量增加导致的稀释性贫血相关。 轻型β-地贫孕妇的围产期死亡率、先天畸形发生率及新生儿Apgar评分与正常妊娠人群无明显差异，但前者胎儿宫内生长受限（IUGR）的发生风险较后者增高。当轻型β-地贫孕妇的血红蛋白小于8g/dl时，应考虑输血纠正贫血，同时需结合孕妇的症状及体征，包括乏力、眩晕、呼吸困难、水肿、心动过速等，必要时行成人心脏彩超以评估心功能。由于继发性代偿性造血旺盛，轻型β-地贫孕妇体内叶酸处于相对缺乏状态，这可能导致胎儿神经管缺陷的发生风险增加，因而应在孕前3个月及孕后3个月补充叶酸（剂量为4mg/d）。 二、中间型及重型β-地中海贫血的孕期管理---参考年RCOG指南No.66 年RCOG指南从孕前保健、产前保健及产时保健三方面对中间型及重型β-地贫的孕期管理进行了讲解。 1.孕前保健 （1）中间型及重型β-地贫女性若怀孕，母体及胎儿可能面临哪些风险？ 母体方面，铁超载会引起心肌病。在重型β地贫女性中，若长达9个月未进行去铁治疗，将会增加母体内分泌疾病的发生风险，包括糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退等。胎儿方面的主要风险为IUGR。 （2）最佳的孕前保健是什么？ 对于无生育要求的妇女，建议常规避孕；对于有生育要求者，可予以促性腺激素帮助受孕。孕前建议多学科协作，回顾输血史、去铁治疗史、机体铁负荷等情况，以评估终末器官的损害程度。 （3）孕前阶段有哪些有利的干预措施？ 孕前阶段需积极去铁治疗，目的是减少机体铁负荷、减少终末脏器的损害。这些终末脏器包括：胰腺：有糖尿病的女性，要求孕前3个月血清HbA1C浓度＜40mmol/mol（5.81%）。甲状腺：要求甲状腺功能调整至正常范围。心脏：孕前由心脏专科医生进行心功能的评估，包括心脏彩超、心电图、MRI等。肝脏：MRI评估肝脏的铁负荷情况。超声评估胆囊及脾脏（是否合并胆石症、肝硬化等）。骨骼系统：评估骨密度，定期监测血清VitD浓度。对于反复输血或将要输血者，进行红细胞抗体的相关检测（包括ABO血型、基因型、抗体滴度）。 （4）孕前需评估哪些用药史？ 评估铁螯合剂的使用情况，孕前3个月停止使用铁螯合剂。去铁敏是促排卵期间或孕20周后可以使用的铁螯合剂（但应避免孕早期使用）。 （5）孕前阶段需做哪些遗传学方面的筛查？ 对于地贫妇女，如果配偶为血红蛋白病的携带者，孕前需进行遗传咨询。为避免产生重型地贫的配子（β0/β0或β0/β+基因型的配子），可考虑行三代试管婴儿，即植入前产前诊断（PGD）。 （6）对于有脾切除手术史或存在输血相关病毒感染风险的女性，预防性免疫及抗生素应用方面有哪些注意事项？ 对于已有输血史或可能需要输血、HBsAg（-）者，建议接种乙肝疫苗。对于行脾切除者，建议青霉素（过敏者改用红霉素）预防感染，建议接种肺炎球菌及乙型流感嗜血杆菌疫苗。 （7）在维生素补充方面，有哪些推荐？ 为预防神经管缺陷的发生，孕前3个月建议服用叶酸（5mg/d）。 2.产前保健 （1）孕期需由专科医生进行哪些方面的评估？ 需多学科团队的评估（产科医生、有经验的助产士、血液科医生等）。妊娠28周之前4周/次产检，此后2周/次产检。有糖尿病的孕妇，需每月监测HbA1C，并在糖尿病专科门诊进行评估。重型地中海贫血的孕妇，孕28周行心脏专科评估，此后必要时根据具体情况随时评估心功能。有甲状腺功能减退的孕妇，需定期监测甲状腺功能。 （2）对于孕期的超声检查，有哪些推荐？ 孕早期（7-9周）评估胚胎质量及胚胎数目，孕11-14周评估胎儿NT。孕中期（18-20+6周）进行胎儿大结构畸形筛查。孕24周后，每4周进行一次胎儿生长监测，以及早发现IUGR。 （3）对于孕期的输血方案，有哪些推荐？ 对于重型地贫的孕妇，孕期需接受输血治疗，目标是Hb＞10g/dl。中间型地贫的孕妇，是否需要输血取决于母体症状和胎儿宫内生长情况。若母体出现进行性贫血或胎儿出现IUGR，需考虑输血治疗，目标是Hb＞10g/dl，输血后每2-3周监测Hb浓度。对于胎儿生长发育良好、无症状的中间型地贫孕妇，孕晚期应制定输血计划。孕36周Hb＞8g/dl、孕期未输血的中间型地贫孕妇，分娩前可不予以输血，产后必要时予以输血纠正贫血。 （4）对于产前预防血栓，有哪些推荐？ 对有脾切除手术史或血小板计数＞x/L的孕妇，需口服阿司匹林75mg/d。对有脾切除手术史且血小板计数＞x/L，需低分子肝素抗凝，同时口服阿司匹林75mg/d。对于未使用抗凝治疗的孕妇，建议住院待产期间使用低分子肝素抗凝治疗。 （5）在去铁治疗方面，最佳的孕前管理包括哪些？ 去铁治疗需个体化，需由孕产妇管理经验的血液科专家进行评估。当孕妇主诉“心悸”等不适时，应行心脏专科评估是否需要去铁治疗。对于严重的肝脏铁沉积者，孕20周开始进行低剂量去铁敏治疗。 3.产时保健 （1）产时管理包括哪些方面？ 分娩时机及方式的选择依据国情而定（以产科指证为主），地中海贫血本身并不是剖宫产的指证。地贫孕妇入产房后，需通知有经验的助产士、产科、麻醉科及血液科医生协同合作。当检测出红细胞抗体时，需交叉配血（若Hb＜g/L，交叉配血2u）。对于重型地贫孕妇，静脉用去铁敏2g超过24小时者，需注意产程进展。产时需持续胎心监护并积极处理第三产程以减少出血量。 （2）产后管理包括哪些方面？ 由于中间型及重型β-地贫孕妇静脉血栓栓塞的发生风险增高，住院期间建议预防性使用低分子肝素抗凝治疗。经阴道分娩者用药至出院后7天；剖宫产者用药至出院后6周。对地贫孕妇而言，母乳喂养是安全的。 卫星孙路明赞赏 长按重庆最好的白癜风医院哪个医院治白癜风最好
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