HAOYISHENG导语

在血管栓塞性疾病流行的今天，抗凝治疗成为临床治疗中的重要部分。用于抗凝的药物及其作用部位各种各样，让人眼花缭乱。

临床上常用的4类抗凝药物：肝素类、维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂、凝血因子Xa抑制剂，你都掌握了吗？

现在，我们就来为大家盘点这4类抗凝药物：

肝素类

代表药物：普通肝素，低分子肝素

普通肝素

作用靶点：平均分子量约为D，具有相似的抗Xa和IIa凝血因子的活性。

用法用量：

1.深部皮下注射：首次～单位，以后每8小时～单位或每12小时～单位。每24小时总量约～单位，一般均能达到满意的效果。

2.静脉注射：首次～单位之后，或按体重每4小时单位/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。

3.静脉滴注：每日～单位，加至氯化钠注射液0mL中持续滴注。滴注前可先静脉注射单位作为初始剂量。

4.预防性治疗：高危血栓形成病人，大多是用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓。在外科手术前2小时先给单位肝素皮下注射，但麻醉方式应避免硬膜外麻醉，然后每隔8～12小时单位，共约7日。

注意事项：应用时需监测凝血时间与活化部分凝血活酶时间APTT（约为正常值32～43秒的1～2倍），同时也需监测血小板，预防肝素引起的血小板减少症（HIT），肝素过量时使用鱼精蛋白解救。

低分子肝素

作用靶点：平均分子量～D，抗凝血Xa因子作用大于抗IIa因子。

用法用量：根据体重给药，建议IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。

注意事项:

1.使用该药的最大优点是无需监测APTT；

2.对于有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30mL/min)，因为普通肝素不经肾脏代谢。

维生素K拮抗剂

代表药物：华法林

作用靶点：凝血因子II、VII、IX、X，蛋白S和蛋白C

用法用量：

（1）华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4～5天后INR≥2.0。通常不需要使用负荷剂量的华法林；

（2）对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应4～5mg/d；

（3）根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2～7天出现抗凝疗效；

（4）如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR达到目标范围后2天停用肝素。

注意事项：华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内。然后每周监测2～3次，共1～2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。调整剂量时需重新监测。

凝血酶抑制剂

代表药物：达比加群酯

作用靶点：「凝血瀑布」的最后一步——凝血因子IIa

用法用量：

1.成人的推荐剂量为每日口服mg，即每次1粒mg的胶囊，每日两次；

2.存在出血风险、老年患者（＞80岁）治疗剂量为每日mg，即每次1粒mg的胶囊，每日两次；

3.轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量。

与华法林的转换治疗：

1.从华法林转换为达比加群酯治疗：应停用维生素K拮抗剂。

当INR（凝血酶原国际标准化比值）＜2.0时给予。

2.从达比加群酯转换为华法林治疗：应当根据患者的肌酐清除率决定何时开始维生素K拮抗剂（VKA）治疗。

当CrCL≥50mL/min时，在达比加群酯停药前3天开始给予VKA治疗。当30mL/min≤CrCL＜50mL/min时，在达比加群酯停药前2天给予VKA治疗。

凝血因子Xa抑制剂

代表药物：磺达肝葵钠

作用靶点：分子量D，只抗凝血因子Xa。

用法用量：不需根据体重调整，推荐剂量为2.5mg每日一次，皮下注射。

特殊患者：需要注意的是肌酐清除率为20～50mL/min的患者，给药剂量应减少至1.5mg，每日一次。肌酐清除率＜20mL/min的患者则不予应用。肝脏损害的患者则不需要调整药物剂量。

注意事项：磺达肝葵钠不能完全抑制Xa，又无法灭活已形成IIa。因此不能抑制接触性血栓，所以PCI术中不使用磺达肝葵钠预防接触性血栓，仍使用普通肝素。其属于新型口服抗凝药物不需要常规监测。

总结

1.肝素类抗凝药的作用靶点与分子量相关：随着分子量的减小，抗IIa因子的活性也减低，出血风险越小。

2.出血不良反应：肝素低分子肝素戊糖（磺达肝葵钠）。

3.关于术中预防接触性血栓方面，肝素可用于强促凝操作，如体外循环，但血小板减少的不良反应在抗凝药物中最常见。

低分子肝素可行弱促凝操作的时候使用，如冠心病的介入治疗。而磺达肝葵钠不用于手术等操作的血栓预防，同时也不易引起的血小板减少。

「华法林」应用宝典：这10件事你不能不知

华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗，以预防血栓形成。

由于华法林个体差异较大，影响因素多，很容易出现抗凝不足及抗凝过度的情况。想在临床中用好华法林，你需要知道下面这些事儿。

华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，通过干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，从而达到抑制血液凝固，预防血栓形成的目的。华法林是一种间接抗凝药，体外无抗凝作用，仅在体内起效。凝血因子VII、IX、X、II半衰期分别约6、24、40、60小时,因此服用药物后需2～3天开始发挥抗凝作用,停药后3～5天这些凝血因子浓度恢复正常,药物的抗凝作用才消失。

对于血栓高危疾病如人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病，需要行长期抗凝治疗，预防血栓形成。机械瓣膜置换术后需要终生服用华法林抗凝，生物瓣膜和或单独的成形环置入术后需要进行6个月的抗凝治疗。

深静脉血栓和肺栓塞的患者口服华法林可以抑制新的血栓形成，急性期过后仍需维持应用一段时间，以减少血栓的复发。房颤患者CHA2DS2-VASc评分≧2分，需要长期口服华法林，降低房颤患者脑卒中发生率。

每天服用一次，饭前饭后均可，最好下午或晚上固定同一时间服用，不可漏服；

忘记服药之后4小时内请当时补上，超过4小时请勿补服，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。

如果连续两天漏服，需按照重新开始服药处理。应该按医生或药师建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整；

除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立刻复查INR（国际标准化比值），并在其后的几天内每天复查，直至INR达到适当范围。

为了方便监测，每次检测INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录。

华法林的个体差异较大，初始口服剂量需要考虑患者的肝功能、心功能、营养状况、用药情况、出血风险及患者的临床状况来决定。肝功能不全、营养不良、充血性心衰、高龄、高出血风险等一般状况差的患者宜从小剂量开始。

对于深静脉血栓或肺动脉栓塞的病人，尽管早期INR达标，也至少要和低分子肝素重叠使用5天。需要注意的是，口服华法林后早期（24～48h）查INR可能升高，这是由于VII耗竭导致的，而II和X因子消耗掉需要更长的时间，所以此时的抗凝并不充分。

服用华法林必须要注意监测INR值，以保证华法林使用的有效性和安全性。抗凝达标，可以防止血栓形成，抗凝不达标或过量，会引起血栓形成或出血，甚至卒中，瓣膜失功等严重并发症发生。

对于INR值控制建议范围：主动脉瓣置换1.5～1.8，MVR1.8～2.3，TVR2.5～3。

因主动脉瓣处血流最快，不容易形成血栓，INR值要求最低。二尖瓣处血流速度次之，INR值居中。三尖瓣处血流最慢，INR值要求最高。肺动脉栓塞，INR控制在2～3。

这个目标值并不是一成不变的，需要根据病人的具体情况，有无抗凝并发症进行相应调整。

INR连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量，一次升高或降低不必急于改变剂量，而应寻找INR波动原因；调整剂量时，一般情况下每次增减剂量1/4片，调整剂量后注意加强监测；INR异常升高和出血密切相关，INR＞3时应停用华法林，并进行相应处理。

开始服用华法林期间，需每日检测凝血酶原时间INR，并根据检测结果调整用药剂量，待INR维持在达标后，可逐步减少检测次数，并将检测间隔逐渐延长至3天、1周、2周，甚至4周。

如使用华法林期间出现药物累积过量或不足，应随时对用药量进行微调。一般来说，从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周。由于老年患者药物清除速度减慢，常合并其他疾病或合并用药较多，故应加强监测。具体监测频率应遵医嘱。

目前我国患者的INR医院检验科完成，需使用静脉血标本，在一定程度上影响了患者的依从性。INR即时检测技术（point-of-cartst,POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。

临床研究显示，与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测同样安全、有效。

日常生活中的一些药物和食物可能会影响华法林的抗凝效果。其相互作用主要为以下两个机制：

食物部分

富含维生素K的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等,均可使华法林抗凝作用下降，不要突然增大或减少一天内的摄入量。

豆奶、海藻等通过改变华法林代谢,并影响其吸收,减弱华法林抗凝作用。人参和西洋参等含有人参皂苷,也可诱导肝脏相关药物代谢酶,增加华法林代谢，从而减弱华法林的抗凝作用。

有些食物可增强华法林的抗凝效果。如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强华法林抗凝作用。

芒果中含有维生素A、C、B1、B6等,与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油可抑制血小板聚集,降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平,从而增强华法林的抗凝作用。

虽说某些食物可能影响华法林的抗凝效果，但在日常饮食中不必禁止吃某些食物，应尽量保持维生素K摄入量稳定，否则会影响INR，进而需调整华法林的用量。

因此，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，有必要让患者保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量，不要刻意的偏食或禁食某种食物。

药物部分

临床上很多药物都会影响华法林的抗凝效果，华法林与药物的相互作用见下表。

表1.华法林与药物的相互作用

（点击图片可查看大图）

某些疾病和身体情况的变化对华法林的抗凝效果有一定影响。如长期腹泻或呕吐、甲状腺功能亢进、长期发热、肝功能受损、充血性心衰可增强华法林药效，甲状腺功能减退可减弱华法林药效。

吸烟与饮酒会加快华法林的代谢，患者应尽量戒烟并避免酗酒。

华法林常见的并发症是出血。华法林目标为INR2~3时严重出血的发生率为每年1.40%~3.40%，颅内出血的发生率为0.4%~0.8%。

轻微出血症状有牙龈出血、鼻出血、月经出血量多、皮肤出现瘀斑等，可根据检查结果调整华法林剂量；严重出血症状有血尿、血便、咯血、呕血、颅内出血等，应立即停用华法林，并予以处理。

应用华法林后，若月经量明显增多，可将华法林剂量减少1/4片或更多，经期结束后再恢复至原来的剂量。

口服抗凝治疗不影响正常生活习惯，可以进行适当的运动，如散步、游泳等。应注意安全，避免参加易受伤的活动或运动。

服用华法林期间需要拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等，应该跟经治医生说明您正在服用华法林，按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代。不同厂家因制剂工艺不同，华法林溶出度也会有差异，所以尽量服用同一厂家的药品，并在购买时予以注意；如果更改药物厂家，也要多监测INR值。

临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时，患者继续或中断抗凝治疗都有危险，若非急诊手术，多数患者一般术前5天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法（表2）

表2.不同血栓栓塞风险的应对措施

（点击图片可查看大图）

若INR1.5但患者需要及早手术，可予静脉或肌注维生素K，血浆或人凝血酶原复合物补充凝血因子，使INR尽快恢复正常。

虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。

因此，医院建立专业门诊，加强对长期服用抗凝治疗患者的抗凝管理。按要求监测INR是保障患者安全有效抗凝治疗的重要措施。应该对患者进行系统的管理，将患者教育、系统INR监测、随访和与患者良好的沟通融合起来。

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