虽然直接凝血酶抑制剂的应用对患HIT伴血栓形成的患者的治疗有了很大进展，但仍伴很高的致死率和致残率，因HIT的病理机制不仅涉及凝血酶产生过多，同时还伴血小板激活、内皮细胞损伤、和炎症反应。为此各大学术论文指南上都重点强调联合用药的重要性，根据临床表现的不同，选择不同的治疗方案。

治疗方案一

对单纯的血小板减少者，抗凝治疗应持续至血小板数量恢复后2～4周。而对于伴血栓形成的HIT患者，应予直接凝血酶抑制剂治疗直到血小板恢复至×／L，然后换用口服华法林治疗3-6个月，6个月后抗体可被从血液中清除。在换用口服华法林治疗前，一定要与直接凝血酶抑制剂或达那肝素重叠应用至少5d。要避免给予华法林负荷量，对诊断患有HIT时已经开始使用华法林者，应使用维生素K先中和华法林的作用，以及避免华法林导致静脉性坏死的风险，以及避免直接凝血酶抑制剂用量不足。因华法林可延长部分活化凝血酶原时间，干扰对直接凝血酶治疗效果的监测。

治疗方案二

就抗血小板激活而言，阿司匹林不能抑制HIT相关的血小板激活；血小板糖蛋白IIb/IIIa受体也不能抑制HIT抗体导致的血小板激活，但联合抗凝制剂有效，可使凝血酶形成减少并抑制血小板聚集。唯有ADP受体拮抗剂可明显抑制HIT相关抗体导致的血小板激活，使血小板激活虽减少约60%～70%，但不一定能完全阻止临床HIT的发生，特别是当HlT相关抗体检测结果呈强阳性时。因此抗凝治疗同时，应使用氯吡格雷或血小板Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂抗血小板治疗。

治疗方案三

当引起下肢或器官缺血的栓子不能通过直接凝血酶抑制剂抗凝治疗清除时，可考虑联合溶栓治疗或外科取栓术。对于病情严重或需要接受心脏手术患者可考虑予血浆置换术来紧急去除血浆中HIT相关抗体。

早发现，早停药，早治疗

HIT的主要风险是并发血栓栓塞症，预后取决于血栓栓塞症的有无及严重程度。HIT患者仅予停用肝素而不予抗凝血酶治疗，并发血栓形成的比率为38%-76%，即使当时无血栓形成者，停用肝素以后继发血栓形成的比率也高达19%-52%，血小板计数已恢复正常者的血栓形成的风险仍然存在。血栓栓塞并发症可发生在动脉、静脉或动静脉均有，发生血栓者有很高的致残率和死亡率，9%-11%的患者需要截肢，即使接受治疗者死亡率也高达8%-20%。因此HIT的预防关键是提高认识和警惕性，减少HIT相关抗体的产生及临床HIT的发生。对于外科术后患者，建议使用LMWH，而不是普通肝素，LMWH导致HIT相关抗体产生的发生率明显小于普通肝素。若需用普通肝素者，最好用猪肠来源的肝素，因猪肠来源的肝素抗原性较牛肺提取的肝素弱。故而最好用猪肠来源的肝素。对使用肝素抗凝者应常规监测血小板计数变化，做到早发现，早停药，早治疗。

参考文献：

《中华心血管病杂志-肝素诱导的血小板减少诊断与治疗》

《第七届ACCP抗血栓和溶栓治疗循证指南》

《肝素使用和监控指南》

《ASH临床实践指南：成人疑似肝素诱导性血小板减少症(HIT)的评估与管理》

来源：血栓与止血学在线

内容转载自

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。