|
关于调整和完善年新农合运行方案的通知各镇人民政府，蓝关街道办事处，县人民政府各有关部门：年，新农合筹资标准为每人每年元，其中，各级财政补助元，农民个人缴纳元。为进一步提升新农合制度保障水平，扩大受益面，规范新农合基金管理，稳妥推进大病保障，深化支付制度改革，完善技术转诊，推动分级诊疗。根据陕西省新型农村合作医疗协调小组《关于印发年全省新农合工作指导意见的通知》（陕合疗组发〔〕1号）和西安市卫生局《关于做好年新农合有关工作的通知（市卫发〔〕号）文件精神等有关规定，结合我县实际，现就调整和完善年新农合运行方案通知如下：一、补偿模式继续实行以住院统筹补偿为主、兼顾门诊统筹补偿和特殊慢性病补偿的模式。二、基金划分新农合基金分为风险基金、门诊补偿基金（用于门诊统筹补偿和特殊慢病补偿）、大病保障基金和住院补偿基金四部分。其中，风险基金总规模保持在年筹资总额的10%，今年不再提取；门诊补偿基金占年筹资总额的20%；大病保障基金按上级规定标准提取；其余基金为住院补偿基金。住院补偿基金、门诊补偿基金允许年底互调平衡。三、基金使用（一）关于封顶线。门诊统筹封顶线实行个人封顶，户内通用，按家庭参合人数×元设定；特殊慢病个人补偿封顶线为Ι类2万元，Ⅱ类元，鉴定为两种（含）以上病种的，封顶线按最高类别病种限额执行；住院补偿封顶线为每人每年13万元。（二）门诊补偿基金使用。1、关于门诊统筹的补偿标准。门诊统筹工作坚持诊次总额预付制；补偿比例按村卫生室80%、镇卫生院70%进行补偿。中药汤剂和针灸治疗门诊统筹扩大到县内二级和一级民营医疗机构，报销比例为70%，纳入门诊统筹封顶线。一般诊疗费按照陕西省卫生厅基层医疗卫生机构执行一般诊疗费项目价格有关问题的通知执行。2、关于特殊慢病的补偿标准。特殊慢病实行凭票报销，报销比例统一为70%。鉴定为特殊门诊慢性病的患者应在自己选定的医疗机构就诊方可享受报销。特殊门诊慢性病患者在县内选定定点医疗机构治疗的，持门诊病历、复式处方、收费票据等在就诊医疗机构合管科享受直通车报销；在县外选定的定点医疗机构就诊，在户口所在地镇卫生院按季度于每年3月、6月、9月和12月分四次报销。改进特殊门诊慢性病鉴定、报销程序。对经过二、医院确诊并规范治疗的白血病、恶性肿瘤、器官移植后用药、尿毒症三期肾透析、血友病、重性精神病、肝硬化等界限清晰，符合确定条件的疾病，由卫生院按月初审、上报资料，经办中心按程序确定发证。有条件的，由确诊、医院初审填证，由患者或家属带资料到经办中心复核、认定。省、市新农合定点医疗机构医院的，要创造条件实行直通车报销，报销时应严格审核患者身份，按规定进行报销。特殊慢病分为两类：（1）特殊慢病Ι类（年度补偿最高限额2万元）：尿毒症三期肾透析恶性肿瘤门诊治疗各类器官移植后用药白血病血友病（2）特殊慢病Ⅱ类（年度补偿最高限额元）：老慢支、慢性阻塞性肺病心脑血管疾病康复期糖尿病伴并发症精神病再生障碍性贫血肝硬化癫痫系统性红斑狼疮慢性活动性肝炎慢性肾小球肾炎紫癜性肾炎帕金森氏综合症肾病综合症类风湿性关节炎甲状腺功能减退症甲状腺功能亢进高血压病Ⅲ级且年满60岁特发性血小板减少性紫癜强直性脊柱炎（三）大病保障基金使用和民政救助的衔接。大病保障基金按照西安市城乡居民大病保险当年政策规定执行，大病保险补助后符合民政救助政策的可申请医疗救助。（四）住院补偿基金使用。1、关于住院补偿起付线和补偿比例（以下补偿比例均包含提高中医药补偿比例在内）。县境内镇级以及一级医疗机构起付线按医疗机构住院费用划定。起付线元的医疗机构有灞源、葛玉、横岭、鹿塬、洩湖5家中心卫生院和安村、葛牌、红门寺、厚镇、华胥、金山、九间房、蓝关、蓝桥、马楼、孟村、李后、三里镇、史家寨、汤峪、辋川、小寨、冯家村、玉川、张家坪20家卫生院；起付线元的医疗机构有焦岱中心卫生院、普化中心卫生院；起付线元的医疗机构有玉山中心卫生院、医院、医院、医院，报销比例统一为90%。县境内的县级及二级定点医疗机构起付线医院、医院、蓝田县妇幼保健院、医院；起付线元的医疗机构有汤峪疗养院。报销比例统一为85%。县境外二级（含市二级）定点医疗机构的起付线为元，医院、医院、十里铺社区卫生服务中心、医院、医院、医院、医院起付线为元。报销比例统一为75%。市级定点三级医疗机构的起付线为0元，补偿比例为60%。省级定点三级医疗机构实施三级收费标准的起付线为0元，补偿比例为55%；二级医疗机构的起付线为0元，补偿比例为65%。2、县内一、二级医疗机构试行门诊手术、日间手术纳入报销，不设起付线，纳入住院报销封顶线。（1）纳入门诊手术、日间手术报销疾病种类①乳腺纤维瘤②体表肿物③包皮环切术④骨折手法复位外固定（2）补偿比例，统一为70%（3）补偿范围骨折患者可纳入报销项目：①X线正侧位；②心电图检查；③手法复位；④石膏固定；⑤夹板固定；⑥术后口服1至2种药物的费用。手术患者可纳入报销项目：①心电图检查；②血常规检查；③手术费、麻醉费；④凝血四项、血糖测定；⑤术后3日内1种抗生素的费用。未提及项目均不纳入报销。（4）补偿程序患者持门诊发票、门诊病历、诊断证明、门诊费用清单原件、户口本、患者身份证、合疗证及本年合疗缴费医院合疗科报销（外伤患者需提供外伤原因调查表）。3、在非定点医疗机构住院治疗不予报销，因急诊在西安市区（原城六区）非定点医疗机构住院的，二级及以下医疗机构参照市二级定点医疗机构补偿标准的70%支付，三级医疗机构参照市三级定点医疗机构补偿标准的70%支付，符合单病种的按单病种补偿定额的70%支付。4、对以下重大疾病在各级医疗机构住院报销比例上浮5%（但最高不能超过90%）：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、血友病、甲状腺机能亢进、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、唇腭裂、艾滋病机会性感染。5、恶性肿瘤患者住院同年度连续放、化疗治疗的，只设一次起付线，后续放、化疗时不再设置起付线。6、参合农民中80周岁以上（含80周岁）、90岁以上（含90周岁）老人在各级定点医疗机构的住院补助比例分别提高到80%（医院住院提高到85%）、90%（医院级别）。7、14周岁以下的儿童患者（不论科别）、五官科（含口腔）患者起付线按照同级综合医疗机构起付线的70%执行。8、住院前门诊检查。二级及以上医疗机构在同一定点医疗机构住院前一周门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本次住院补助范围。属单病种管理的病例，与诊断相关的门诊检查费用按55％予以补助。各镇卫生院的住院前门诊检查纳入门诊统筹补助。9、住院期间，因本院不具备条件，经本院同意并按要求填写《大型检查申请单》，医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补助范围。10、关于外出、外伤的补偿。在西安市区（原城六区）以外务工、居住的患者应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊，并在住院7日内向县新农合经办中心电话备案。报销时须提供务工、居住证明，医院等级证明，医院新农合定点证明（急诊证明）及相关医疗文件等，本人或委托他人出院后60个工作日内在县新农合经办中心办理补偿手续，在指定地点领取补偿款，跨年度住院报销以出院年份报销办法结算。补偿办法：二级及以下医疗机构起付线为元/人次，按75%补偿；三级医疗机构起付线为0元/人次，按60%补偿；在医院住院不予补偿（急诊除外）。所有外伤病例实行先公示后补偿，坚持有第三方责任者新农合不予补偿的原则，补偿办法按同级同类医疗机构补偿标准计算后按70%支付。11、关于单病种补偿。正常分娩、剖宫产补偿按照《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于加强全省新农合制度建设的通知》（陕合疗组办发〔〕2号）文件执行，医院起付线标准重新调整。市三级医疗机构单病种不设最高限额，按市二级医疗机构补偿标准进行补偿。12、对确诊的疑似狂犬病患病动物咬伤患者的一般处置和应用狂犬疫苗进行预防性治疗的费用纳入门诊报销，对于结核病在用好公共卫生专项费用的基础上，剩余部分纳入新农合门诊报销。以上两类疾病的诊治需在疾控部门确定的定点医疗机构就诊，按照门诊统筹管理办法，凭门诊病历、诊断证明以及费用发票报销，补偿比例为70%。我县狂犬病医院医院，医院。普通结核病住院病人，在西安医院报销，比例提高到70%。对三级综合（专科）定点医疗机构精神类疾病患者执行二级医疗机构起付线。13、跨年度住院结算以出院时间为准。（五）关于新生儿的补偿。当年出生的新生儿（符合计划生育范围内的）可随参合母亲或父亲（新生儿户口随父的）享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。新生儿随参合母亲或父亲（新生儿户口随父上户口后）享受新农合补偿，与参合母亲或父亲分别结算，共同享受一个封顶线。（六）关于全口义齿修复敬老工作。对年满65周岁，全口牙齿完全自然脱落（缺失），自愿镶装全口义齿的参合农民，新农合采用单病种定额付费模式进行费用补偿。四、其他（一）各级定点医疗机构参照《西安市新型农村合作医疗协调小组办公室关于明医院报销有关问题的通知》，执行如下规定：1、全血、成份血及生物制品报销办法：使用全血、成份血及《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（年版）》内的生物制品，纳入新农合补偿范围，按规定的补偿比例报销。2、特殊检查报销办法：特殊检查全部纳入新农合补偿范围，按规定比例报销。医院单项单次检查费用在元以上（不含元），医院单项单次检查费用在元以上（不含元）的医疗检查项目，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，方可纳入新农合补偿范围。3、特殊材料报销办法：特殊材料应首选国产材料，可全部纳入新农合补偿范围，按规定比例报销；合资及进口特殊材料费用的70%纳入新农合补偿范围。使用特殊材料经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，方可纳入新农合补偿范围。以上特殊材料是指在陕西省物价局、陕西省卫生厅印发的《陕西省医疗服务项目价格（版）》中所列特殊卫生材料类及经物价部门批复或通知的特殊材料。（二）不予报销范围。根据《西安市新型农村合作医疗协调小组办公室关于印发西安市新型农村合作医疗不予报销范围的通知》，新型农村合作医疗不予报销范围（暂行）如下：1、不予报销的项目（1）《陕西省医疗服务项目价格（版）》和省、市物价部门通知或批复的收费项目以外的项目；（2）《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（年版）》及新农合相关补充规定外的药品费用；（3）在非新农合定点医疗机构诊疗所发生的费用（急诊、西安市境外就诊除外）；（4）应当由第三人负担的医疗费用；（5）自残、自杀、性病（艾滋病除外）所引发的医疗费用；（6）违反国家相关法律、法规、规定造成的伤害所发生的费用。2、《陕西省医疗服务项目价格（版）》中不予报销的费用（1）不予报销费用的综合医疗服务类项目。①挂号费、体检费、院外会诊费等（医联体远程会诊费除外）；②超标准床位费（超过普通病房2人间）；③救护车费、取暖费、空调降温费；④基本公共卫生服务项目；⑤尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费。（2）不予报销的医技、临床诊疗类项目。①尸体化学防腐处理费；②眼镜配置费；③口腔美容修复术的费用，如牙齿漂白术、牙齿矫正、牙再植术、牙科烤瓷等费用；④除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用；⑤保健性的营养疗法及物理治疗项目的费用；⑥眼科准分子激光治疗仪的治疗费用；（3）不予报销的诊疗设备、材料。①义眼、义齿、义肢等康复型器具的费用；②各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：各种家用检测治疗仪、磁疗用品等的费用；③埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；④镇痛泵及镇痛泵的费用；⑤各类器官或组织移植的器官源及组织源的费用；⑥各种科研性、临床验证性的一次性医用材料。（4）不予报销的其它诊疗项目。①各类美容、美体项目及非功能性整容、矫形（斜视、脊柱侧弯、“O”形腿、“X”形腿、拇外翻、唇腭裂等的住院手术治疗除外）等项目的费用，如重睑成形术、隆鼻术、除皱术、增高、减肥等项目的费用；②性功能障碍和各种不育（孕）症的诊疗费用及计划生育手术的费用；③毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。（三）严格实行参合农民住院转诊制度。我省全面启动分级诊疗工作，结合运用医疗、医保、医药等手段，逐步形成“小病在基层、医院、康复回基层”的就医格局，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构（社区卫生服务中心〔站〕、镇卫生院、医院）接受首次诊查。需转诊患者原则上按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级转诊。同级医疗机构间转诊视为有下级转诊。急危重症患者可以越级向上转诊。同一种疾病医院不须转诊，常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿，孕产妇，精神病，重大传染病、急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地区分离等可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。对于基层医疗机构可以诊治的病种上转，或没有按规定办理转诊直接到二、三级医疗机构住院的，报销比例降低20个百分点。按规定下转且在72小时内入院的患者，起付线连续计算，不重复收取。住院转诊时限以入院时间为准。(四)深化支付方式改革。继续扩大住院总额预付试点，按照“年度预算、年终决算、节余奖补、超支分担”的方式，通过建立协商机制，合理确定各医疗机构年度预算，不断完善考核体系及相关制度，确保住院总额预付不断推进。对未实行总额预付的定点医疗机构实行诊次平均费用控制，超过控制标准费用的补偿资金由医疗机构和新农合基金共同分担。建立全县新农合诚信等级评价制度，对新农合定点医疗机构实行分级分类管理，作为参合农民选择就诊的参考，同时评价等级与实行总额预付医疗机构的资金拨付、年终奖惩相挂钩。通过综合的管理和支付方式，有效发挥对控制费用、规范服务的促进作用。新的运行方案从年1月1日起实施。本运行方案未涉及内容，按年新农合补偿方案和此前其他相关文件要求执行。 蓝田县新型农村合作医疗管理委员会 年12月29日 ——编辑：醉爱蓝田来源：蓝田新农合—— 鍒濇湡鐧界櫆椋庢�庝箞娌荤枟鐧界櫆椋庝細閬椾紶鍚?转载请注明原文网址：http://www.wkdmk.com/mbyyy/7504.html |
