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『推荐理由』本例患者为急性冠脉综合征患者，处于高凝状态，冠脉造影提示为多支病变，同时该患者CYP2C19基因分型为*1/*2，提示该患者对于氯吡格雷代谢为中间代谢型；考虑不排除存在氯吡格雷低反应性情况，故在后期处理时换用了替格瑞洛进行抗血小板治疗；二次手术过程中支架近端疑似边缘夹层，但出现在后扩张球囊使用之后，不排除与球囊扩张损伤有关，考虑与支架内血栓发生关系不确切；根据该患者病史、临床表现，高度怀疑为本身高凝状态下，HITT所致支架内血栓形成。病史资料（男，66岁，70kg） 就诊时间：年03月25日 主诉：发作性胸痛10天，再发2小时。 既往史：高血压病史15年，最高血压/mmHg。 体格检查：体温37℃；脉搏67bpm；血压/88mmHg；心率67bpm，律齐，心音可，未闻及杂音。 实验室检查：心肌酶学标志物（年3月18日外院）：CKMB6.8ng/ml（参考值4.95ng/mL），MYO.5ng/ml（参考值28-72ng/ml），cTnT-HS47.04pg/ml（参考值pg/ml）；血脂：LDL2.96mmol/L；余项均正常。 入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联可见q波，Ⅲ、aVF导联T波倒置。 初步诊断病症：1.冠心病急性冠脉综合征；2.高血压3级（极高危）。 给药情况：阿司匹林 mg qd；氯吡格雷 mg qd；瑞舒伐他汀 10mgqn；琥珀酸美托洛尔 23.75mgqd；洛沙坦 50mgqd；磺达肝癸钠 2.5mg qd。 冠脉造影造影时间：年03月26日 造影前用药：造影时给予肝素单位。 造影结果（一）：LAD6-7段可见60%～80%弥漫性病变，LAD7段末可见心肌桥，收缩期压缩约50%。 造影结果（二）：蜘蛛位造影可见LM末端至LAD近端约30%~50%狭窄，LCX开口约40%狭窄，LCX13段可见70%狭窄。 造影结果（三）：RCA2段可见70%~95%管状病变，冠脉分布呈右冠优势型。 造影结论及应对策略：根据造影结果，结合患者心电图表现，考虑本次罪犯病变为RCA中段；且该患者SYNTAX评分不高，考虑PCI干预RCA；择期再手术干预LAD。 第一次手术过程手术时间：年3月26日。 术中用药：PCI过程中追加肝素IU。 手术过程（一）：TRI/6FJR4.0Runthrough，Sprinter2.50×15mm，Resolute3.50×30mm。 手术过程（二）：Resolute4.0×18mm，以14atm近端释放后远端支架内以18atm进行高压后扩张（Quantum3.50×15mm）。 手术过程（三）： 第一次PCI术后心电图：发作时心电图提示Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段较术前及术后即刻抬高。 PCI术后抗栓治疗：替罗非班4ml/h；阿司匹林mgqd；氯吡格雷mgqd；磺达肝癸钠2.50mgqd。 患者PCI术后8小时再次胸痛：发作时心电图提示Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段较术前及术后即刻抬高。 第二次手术过程手术时间：年03月27日 术中用药：肝素IU/kg。 手术过程（一）：左冠造影基本同前，可见左冠向右冠发出侧支供血。 手术过程（二）：右冠造影示原支架内%闭塞；TRI/6FJR4.0/RunthroughExport抽吸导管进行血栓抽吸。 手术过程（三）：抽吸后造影示RCA支架内大量血栓，予以NcSprinter4.0×15mm，14-18atm由远及近在原支架内进行后扩张。 手术过程（四）：对近端支架进行后扩张，复查造影示支架中段血栓消失，远端仍可见血栓，支架近端疑似微夹层。 手术过程（五）：于RCA原支架近端植入Xience4.0×12mm支架进行覆盖。 手术过程（六）：于RCA近端再次后扩张。 第二次PCI术后心电图：术后心电图提示Ⅱ，Ⅲ，aVF，q波较前加深，Ⅲ，aVF，T波倒置。 PCI术后及随访术后检查及用药：CYP2C19：*1*2（GG；GA）；停用氯吡格雷，予以替格瑞洛mg负荷后90mgBid维持；术后继续予以替罗非班4ml/h持续静滴。 术后检查：术后1天（3月28日）复查血常规。PLT：18×/L。 4T评分系统：考虑HITT可能！ HIT治疗FromACCP9：InpatientswithHIT天津最好的白癜风医院北京看白癜风哪里医院专业
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