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患者女性，69岁。因“反复胸痛1年余，加重半月”入院。患者近一年来反复发作活动后心前区疼痛，每次持续4~5分钟，休息后可缓解，一直未正规治疗。近半月来上述症状明显加重，胸痛频繁发作，且每次胸痛持续时间较前延长，胸痛部位由心前区扩大至左上肢及左肩，伴麻木感。医院就诊，诊断为“急性冠脉综合症”，经药物治疗症状无好转，且化验检查发现血小板少转入我院。患者既往有陈旧性肺结核病史，有糖尿病多年一直未正规治疗，无高血压。入院后查体：BP/70mmHg，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，双肺呼吸音清，心率75bpm，律齐，无杂音，肝脾肋下未及，双下肢不肿。静息心电图显示：I、AVL、V1~V6导联ST段压低伴T波倒置（图1）。血常规：PLT7×/L,WBC10.85×/L，RBC4.93×/L。肌钙蛋白：4.5ug/L，CK-MB正常。血生化检查显示：血糖8.1mmol/L，肝肾功能及血脂等其他指标未见明显异常，检查凝血功能显示：凝血酶原时间13.1s，国际标准化比率1.66，APTT正常范围。入院诊断“冠心病，不稳定性心绞痛，2型糖尿病，血小板减少原因待查”。 入院后患者仍有胸痛反复发作，且胸痛时伴有气促、大汗，在加大静脉硝酸甘油剂量和给予β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、曲美他嗪等强化抗心绞痛药物情况下，临床症状仍无明显缓解。依据GRACE危险评分该患者为分，属于高危，院内死亡风险3%。依据相关指南有尽早行冠状动脉造影和血运重建指证。但考虑患者存在血小板明显减少，手术相关的出血风险大，且术前未给予常规的抗凝和抗血小板治疗，支架术后如何采取抗栓治疗均不能确定，处在一种两难的境地。为此血液科与心内科联合会诊，首先明确血小板减少的原因和制定治疗对策。会诊后检查肿瘤标志物和风湿免疫学指标均未见异常。骨穿检查结果显示：巨、粒、红三系增生活跃，血小板减少。确诊为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。治疗上给予重组白介素-11注射剂万U，皮下注射1次/d，共10d；地塞米松冲击治疗，静脉注射40mg/d，共4d；升血小板胶囊1.8g口服，3次/d。5天后复查血常规：PLT升高至80×/L。之后多次复查血小板稳定在70×/L左右。检查凝血指标:凝血酶原时间12.6s，国际标准化比率1.16，APTT29s。经过药物保守治疗患者在绝对卧床的情况下心绞痛症状仍然有反复发作，在血小板计数稳定后决定先行冠状动脉造影检查，明确其冠状动脉病变情况制定进一步的治疗方案。考虑患者血小板少，以及担心使用肝素可能出现的肝素诱导血小板减少症，造影时选择使用比伐卢定替代肝素抗凝，比伐卢定的使用方法：穿刺成功后先按1.0mg/kg体重静脉推注首次剂量，之后以2.5mg/kg/h的剂量持续静脉泵入至造影结束。冠脉造影结果显示：左主干正常；左前降支近段次全闭塞，前向血流TIMI2级；回旋支远端局限性狭窄90%；右冠状动脉近中段弥漫性狭窄40~60%，后降支自起始端次全闭塞。 通过造影明确患者为三支血管严重病变，依据患者目前的临床症状以及现有的相关研究证据，可以肯定对该患者药物保守治疗无论是近期还是远期预后均不佳，具有采取进一步血运重建的指证强烈。再次邀请血液科、心脏外科与心内科联合会诊，决定下一步的血运重建策略。血液科认为该患者ITP诊断明确，尽管通过积极治疗血小板计数明显升高，但仍然处在较低水平，手术相关的出血风险仍较大，应尽量避免采取强化抗凝和抗血小板治疗。心脏科认为该患者糖尿病合并三支血管病变，依据现有证据强烈推荐冠脉搭桥手术（CABG），但围术期出血的风险大，且术中因体外循环需要肝素化等会否导致血小板进一步减少也不得而知，因此选择CABG需要慎重考虑。心内科认为该患者如果选择冠状动脉介入治疗（PCI）尽管术中可以选择不影响血小板的比伐卢定抗凝治疗，但支架术后为防止支架内血栓需要长时间的抗血小板治疗存在很大顾虑。显然针对该患者的特殊情况制定的进一步治疗方案临床上需要在平衡出血与血栓， |
