千招会不如一招精之低份子肝素

kakfan

低份子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）是临床上经常使用的静脉型抗凝药物，主要用于动静脉血栓事件的预防与医治。

LMWH是通过离子交换的方法从普通肝素中解聚而成，根据交换方法的不同目前有依诺肝素钠（克赛）、那屈肝素钙（速碧林）及达肝素钠（发安明）等3种制剂。

具体差异见下表：

LMWH分子量仅为kD、与血浆蛋白结合率高，且主要抑制凝血Xa的活性，而对抗凝血酶活性无影响。

故在不同适应证所需的剂量下对出血时间影响小，不影响血小板聚集及血小板与纤维蛋白的结合，故无需监测凝血功能。

在此，根据各抗凝指南（ACCP、AHA/ASA及EFNS）聊聊LMWH的临床运用（以下以依诺肝素为例）：

1.深静脉血栓(DVT)的预防

用药目的：预防DVT的构成。

适应证：各种DVT高危人群，如腹部手术（腹部手术、胃肠道手术、妇科手术及泌尿系统手术）后、骨科手术（髋骨骨折术后因下肢长时间制动或活动）后、入住重症监护病房、肿瘤合并血栓偏向（非血液系统肿瘤）。

用药方法：常规剂量为依诺肝素钠40mgqd（或30mgq12h）皮下注射，连续用药d，最长不超过14d；

特殊情况下可适当延长，如腹盆部肿瘤术后可延长至4周、制动的患者抗凝医治延续至消除制动。

注意事项：低危和出血风险高的患者不推荐药物抗凝医治。

T和肺栓塞（PE）的医治

适应证：DVT急性期，DVT急性期合并PE。

用药方法：依诺肝素钠1mg/kg，q12h，皮下注射；延续至病情稳定后改成华法林。

注意事项：肾功能伤害的患者应首选普通肝素；合并肿瘤的患者需长时间抗凝时首选低份子肝素；抗凝医治最少延续3个月，或根据个体情况应更长。

3.不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的医治

用药目的：预防进展为心肌梗死、心源性猝死。

适应证：参与和非参与医治的不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的患者；

用药方法：尽早阿司匹林联合LMWH抗凝医治；依诺肝素钠常规剂量为1mg/kgq12h皮下注射；延续至d，最长12d。

4.急性ST段抬高型心肌梗死的医治

用药目的：减少并发症。

适应证：接受PCI、溶栓等再灌注医治及守旧医治的患者。

用药方法：先30mg静脉注射，继1mg/kgq12h皮下注射（总量不能超过mg）。

溶栓的患者，需要溶栓前15min或溶栓后30min给药；接受PCI的患者需术前8h给药；需要连续用药最少8d。

5.房颤转复前抗凝医治

用药目的：预防心脏附壁血栓及并发脑卒中等动脉系统栓塞。

适应证：需要接受转复（电转复或药物转复）的房颤患者。

用药方法：依诺肝素钠1mg/kg，q12h（1.5mg/kgqd），皮下注射，转复成功后停药。

注意事项：未转复的房颤患者长时间抗凝医治应首选华法林。

6.急性缺血性卒中后静脉血栓的预防

脑卒中患者因不同程度的肢体瘫痪致肢体活动障碍，其静脉血栓形成的风险高。

故ACCP推荐高危患者，可给予药物抗凝医治预防血栓形成，LMWH是首选抗凝药物。

用药目的：预防卒中后静脉血栓的构成。

用药方法：依诺肝素钠1mg/kg，q12h（1.5mg/kgqd），皮下注射，常规d；应在卒中后48h内给予LMWH，延续至肢体活动恢复；

注意事项：溶栓医治24h内禁用抗凝医治；心源性栓塞的患者华法林医治达标前，可给予LMWH抗凝医治。

7.孕期血栓事件的预防

孕期因高凝状态，容易构成静脉血栓及其并发的全身系统性栓塞症，ACCP推荐可给予LMWH预防和医治孕妇血栓性疾病。

适应证：目前预防性抗凝医治只推荐于既往血栓病史的孕妇、具有中-高危复发血栓风险的孕妇（不明缘由的静脉血栓、怀孕或雌激素相干的静脉血栓、屡次不明缘由的静脉血栓史）。

用药方法：依诺肝素钠1mg/kgq12h皮下注射；抗凝医治最少6周。

注意事项：既往有静脉血栓事件的孕妇，产后延续抗凝医治6周；LMWH联合小剂量阿司匹林用于预防抗心磷脂抗体综合征和习惯性流产患者的再次流产。

8.在儿科中的运用

与普通肝素相比，LMWH具有无需监测凝血功能、药物相互作用少、血小板减少症发生率低和骨质减少风险小等特点，使其成为儿科抗凝医治的首选。

用药目的：预防静脉血栓形成。

适应证：产生静脉血栓高危人群，如中心静脉置管的患儿。

用药方法：ACCP推荐需要监测Xa因子浓度的条件下使用低份子肝素，常规剂量为1mg/kgq12h皮下注射。

需将Xa因子浓度保持在0..0units/ml（皮下注射LMWHh后）或0..8units/ml（皮下注射LMWHh后）；疗程延续至拔管后d；若暂不能拔管，需抗凝医治至拔出中心静脉置管。

9.颅内静脉窦血栓的医治

急性期可给予LMWH抗凝医治（如依诺肝素钠1mg/kgq12h皮下注射，常规d，或视病情更长），待病情稳定后可过渡到华法林。

10.其他

LMWH一样可用于颅脑及脊柱手术后、胸部手术后及外伤后静脉血栓形成的预防，在此不一1介绍，可参考深静脉血栓形成的预防。

需要指出的是人工瓣膜置换术后需要长时间抗凝医治，一般以华法林为首选方案；但在术后合并严重并发症时可先给予LMWH，待病情稳定后过度到华法林。

不良反应：主要是出血事件，故用药前需评估出血风险（IMPROVE评分）。

总结LMWH具有出血不良事件发生率低、无需监测凝血功能等优点；同时因需要长时间皮下注射，致使患者允从性差；加上反复皮下注射可能会致使超敏反应，从而影响临床运用。

长时间卧床，肢体制动，高凝状态及肿瘤患者权衡血栓风险（如wells评分，D二聚体）和出血几率后可给予LMWH预防性抗凝医治。

LMWH是下肢深静脉血栓合并肺栓塞医治的首选抗凝药物。

急性冠脉综合症的患者急性期在抗血小板医治的基础上需给予LMWH抗凝医治。

孕妇，儿童，肥胖，肝肾功能不全的患者适当调剂用药剂量，必要时监测凝血功能；如肌酐清除率低于30mL/min时需将依诺肝素调剂为30mgqd。

过量或出血时可给予鱼精蛋白拮抗LMWH的作用。

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