|
专家简介 张蕾 首都医科医院 硕士，主管技师，首都医科医院检验科出凝血实验室负责人，目前主持一项国家自然科学基金青年项目，同时参与多项科研项目，近年以第一作者发表SCI论著两篇、核心期刊论著一篇，参与编写《实时荧光PCR技术》、《指标诊断学》两部著作。 相关病史 男，56岁，既往史：高血压10年，糖尿病5年，吸烟20年。 20天前：自诉“疲劳后”突发胸痛，医院急诊就诊，诊为“急性下壁、正后壁心肌梗死”急诊PCI治疗处理罪犯血管。10天前：择期处理非罪犯血管后1小时再发急性心梗，之后反复心梗并呼吸困难。入院时：主因“突发胸痛20天，再发并呼吸困难、嗜睡进行性加重5天”入院。入院前20天的PCI史 入院心电图 入院UCG左室舒末内径58mm；左室室壁瘤48*34mm；左室内血栓44*28mm；EF25%。 入院前抗栓治疗方案 入院诊断心源性休克；2型糖尿病；高血压3级极髙危；冠状动脉粥样硬化性心脏病；反复急性下壁、正后壁、广泛前壁心肌梗死；室壁瘤形成；左室内血栓；KillipIV级。 问题与讨论1： 患者为何在强化抗栓方案治疗下仍然反复出现支架内血栓伴急性心肌梗死，需要进一步做哪些实验室检查？完善实验室检查 反复出现支架内血栓伴急性心肌梗死 常规检测：血常规、生化、免疫 心脏标志物：cTnI、MYO、BNP、LDH、CK-MB出凝血检测：1.常规凝血项目的动态监测 2.血栓四项的动态监测 3.抗磷脂抗体和狼疮抗凝物检测 4.血小板聚集率检测 5.药物代谢基因型检测 6.凝血因子、血栓弹力图….. 出凝血实验室检测 CYP2C19基因型检测： AA最大聚集率：10%，ADP最大聚集率：60%-80%检测结果：*1*2（GG，GA） 氯吡格雷中代谢：将氯吡格雷转化为活性产物的能力中等，药效下降，建议增加剂量或更换药物进行抗血小板聚集治疗。 抗栓方案中氯吡格雷mgQD替换为替格瑞洛90mgBID 入院后其他实验室检查： 感染：WBC18.18G/L；NE90.9%； 贫血：HGBg/l； 血小板减低：PLT43.0G/L； AMI：TnI12.12ng/ml； 肾功能不全：Crumol/L；BUN13.9mmol/L； 低蛋白血症：Albumin22.7g/L； 问题与讨论2： 患者为何出现新发血小板减低，可能的因素有哪些，需要进一步做哪些实验室检查？ 血小板减少的原因： 高度怀疑肝素诱导的血小板减少症（HIT）概述：什么是HIT?： 肝素诱导的血小板减少症（Heparin-InducedThrombocytopenia，HIT），是一种免疫介导的药物副作用，在应用普通肝素或低分子肝素过程中出现的以血小板计数降低及栓塞并发症为主要表现的临床综合症。多见于肝素治疗第5-14天，血小板计数相对值下降50％或绝对值降至（50-80）×/L，停药后4-14天恢复正常。若合并血栓形成，称作肝素诱导血小板减少症伴血栓形成（HITT），可致深静脉血栓形成、肺栓塞、肢体坏疽、急性心梗、脑卒中等致命性并发症。主要危害并非出血，而是血栓栓塞。普通肝素发生率（1～3%）高于低分子肝素（0.1%），剂量大且长者更多见（第5d始，第10-14d为高峰）。诊断——4T’s评分法： 4T’s评分法：高度可能：6-8分；中度可能：4-5分；低度可能：≤3分。诊断——实验室检查： 免疫比浊法检测总肝素相关的HIT抗体 结果：5.2U/ml（参考区间：1U/ml） 病例小结： 血小板减少、支架内反复血栓形成和急性心梗 问题与讨论3： 根据以上分析，接下来应对患者采取何种治疗方案？应进行哪些实验室指标的持续监测？ 治疗方案：Medicine：多巴胺维持血压；抗栓治疗；抗心衰治疗；抗感染治疗； IABP：Heartratetracking1：1 ECMO：rev3.5L/min Ventilator：SIMV+PressureSurport；RR8/minPEEP6FiO40%；InspirationPressure4Mve3.6L。 监测指标：PLT+常规凝血项+血栓四项+ACT+TEG 初始剂量维持目标：APTT于基线的1.5-2.5倍，ACTS 再次血运重建治疗： LAD:替罗非班10mlRCA:替罗非班6ml血栓抽吸装置:PCAB。 治疗及预后： 跟踪随访——9monthslater： 总结和感悟： 检验科作为侦察兵，在早期提示临床换抗板药物后，又于“高度怀疑HIT”的第一分钟里与临床沟通，与时间赛跑，为患者争取到血运重建的机会。抗栓治疗，需要严密监测，临床习惯与检验数据结合观察，灵活调整抗凝药物剂量，需多种监测手段的支持（如：PLT、APTT、Anti-Xa、TAT、D-Dimer等），并同时注意防范出血。多学科的合作模式（心外科、体外循环、麻醉、检验科、超声科等），为患者提供了精准化诊疗，这也是我们要永远努力的方向，检验科还需多向临床学习，向疾病学习，才能造福患者。个体化精准医疗是我们永远要努力的方向！更多精彩内容，请扫码
|
