就诊时间：年4月。

主诉：间断心前区疼痛3年，加重10余天。

现病史：入院前3年，多于快走、上楼时发作心前区疼痛，休息10余分钟缓解，未系统诊治。入院前10余天，上述症状发作频繁，轻度活动即可诱发，最长持续时间40分钟左右。

既往史：糖尿病病史20余年，血小板减少症3年。

个人史：无吸烟饮酒史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸18次/分，血压/83mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，半卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：2.06ng/ml；U/L；Scr61μmol/L，K+4.21mmol/L；WBC4.90×/L，N70.10%，HGBg/L，PLT81×/L。

入院心电图：

心脏彩超：LA40mm，LV60mm，EF30%，肺动脉收缩压50mmHg，主动脉硬化，左室壁节段性运动异常，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻中度反流，左心功能减低。

诊断：1.冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅱ级（Killips）。2.2型糖尿病。3.血小板减少症。

危险评估：GRACEScore（高危），CRUSADEScore43（高危）。

给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀10mgqd；卡维地洛5mgbid；福辛普利钠片5mgqd；托拉塞米20mgqd；螺内酯20mgqd。

选用替格瑞洛理由：NSTEMI合并糖尿病患者，缺血风险较高，需要更积极的抗血小板治疗；同时出血风险也较高，且合并血小板减少症，需应用安全性较高的抗血小板药物。

造影时间：入院第七天。

造影用药：比伐芦定一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/kg·h，维持至术后3~4h。

造影结果：前降支开口至近段狭窄90%，前降支远段狭窄80%。回旋支中段狭窄80%，远段狭窄%。

右冠中段85%狭窄。

本病例行冠脉造影发现：前降支开口至近段狭窄90%，前降支远段狭窄80%，回旋支中段狭窄80%，远段狭窄%，右冠中段狭窄85%。建议冠脉搭桥治疗，但患者心功能不全，外科手术风险较高，向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。

手术过程：于左主干至前降支近段置入支架2.5×15mmBuMA及3.5×25mmBuMA。

于右冠近中段、右后侧支近段置入支架3.5×35mmBuMA及3.5×30mmBuMA。

手术对比：术前

术后

术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀10mgqd；卡维地洛5mgbid；福辛普利片5mgqd；托拉塞米20mgqd；螺内酯20mgqd。

出院心电图：

随访结果：1月后复查超声心动图，EF45%~50％，LV56mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。因患者左主干-前降支近段支架，持续应用阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板治疗，随访至术后17个月，患者血小板未发生进一步减低。

病例特点：患者急性非ST段抬高型心肌梗死，高缺血事件风险伴有高出血事件风险。冠脉病变复杂，手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高。合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。合并血小板减少病史，应避免应用可能引起骨髓抑制的药物。

抗血小板药物选择：该患者为NSTEMI患者，GRACE评分为高危，高缺血事件风险，应选用更积极的抗血小板治疗方案。

该患者多支病变，多枚支架置入，且左主干至前降支近段置入支架，合并糖尿病，为高血栓风险，DAPT治疗可耐受，无出血并发症，应延长DAPT治疗时间12个月以上。

用药体会：既往多篇报道显示，氯吡格雷可以导致血小板/白细胞减少，机制尚不清楚。目前暂无报道显示，替格瑞洛会造成血小板减少。本患者使用替格瑞洛17个月，亦未发现血小板减低。

心得回顾：1.对于无禁忌的ACS患者，替格瑞洛早期应用，患者MACE事件发生率更低。2.对于紧急PCI患者，应用替格瑞洛可减少支架内血栓发生率。3.替格瑞洛有着较好的安全性，在血液学异常的患者中优势明显。4.替格瑞洛在长期（大于12个月）DAPT治疗中，亦有较好的安全性。

曹路，医学博士，医院心内科副主任医师，从事心脏内科诊疗工作十余年，擅长心血管常见病、多发病的诊治，冠心病介入治疗及起搏器植入，曾在国内外期刊发表多篇论文，年12月~年3月在澳大利亚墨尔本EpworthHealthcare心脏中心进修学习。