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一位患者，科室同仁轮番「防御性医疗」 那天门诊，来了位白细胞减少伴发热的患者，年轻的女孩子，一位满脸焦虑的母亲陪同。病史非常简单： 发热3天，发现白细胞减少1天。没有流感症状，有咽痛咽充血和咳嗽，一般情况良好，单纯的白细胞减少，中性粒升高核左移，没有贫血和血小板减少，CRP升高。 俗话说：内科怕发热、外科怕腹痛，一个简单的发热待查在内科医生眼里有无数种可能，但是初期常规处理也不难。 首先考虑上呼吸道感染继发白细胞减少，可以选择窄谱口服抗菌药物控制感染+退热药缓解症状+后续的观察和复查。但是，这个病人已经辗转了感染科和呼吸科门诊，我这里已经是第三站。 翻开同事写的病历，瞟了一眼就明白了，是完全的「防御性诊疗治疗」。所谓的防御性诊疗的定义是：从实际病情看，开具了非常严谨、全面的各项化验和检查，回避诊治「高危」病人，过多的转诊及会诊。 感染科仅仅排除了可能的烈性传染病，没有开具常用的对乙酰氨基酚类退热药物缓解发热不适症状，理由是：这些药物的副作用会引起白细胞更加减少。 呼吸内科做了血培养、炎症相关指标、病毒细菌的筛查，但没有开具经验性针对上呼吸道感染的抗菌药物，理由同样：这些抗菌药物会引起白细胞进一步减少。 我暗自撇嘴：同仁们啊～都太狡猾了吧！ 病房里如果躺着位白细胞伴发热的病人请你们诊治，还不照样消炎痛、地塞米松、一联二联三联的抗菌药物轮番压，那时都不考虑药物副作用了吗？ 原因：是家属的怀疑和咄咄逼人 简单与患者家属对话后，我立即明白了原因，是家属怀疑闪烁的眼神和咄咄逼人的语气： 这个药有副作用吗？抗生素不能滥用吧！她以前身体都很好的！我们就想知道这个病到底是怎么引起的？就发个热为什么白细胞会减少？有炎症不是白细胞会升高吗？ 无奈地看了忐忑不安的小姑娘一眼，耐心解释和充分告知病情后，开具了可以升高白细胞的药物：当然是很安全的、说明书中没有提及任何副作用的、相应疗效也很一般的药物。 估计这个患者有两种结局：大部分情况下，要难受几天、完全靠自身免疫力把病扛过去；另外小部分可能，炎症加重最终急诊输液抗感染治疗。 无论怎么样，这次就诊过程医生对改善患者症状的帮助不大，总结为：目前还可以、原因不清楚、后续多观察、没事多喝水、有事跑急诊。 临床上这样的对话，我们都不陌生 临床上总会遇到这样的患者或患者家属。 什么？病情很重？现在医学那么发达这个病都治不好吗？ 医院住着，你们就要把毛病看好！ 我网上查过这个病的资料了，是要这么、这么规范治疗的。 吃这个药副作用很大的，说明书写着肝毒性、肾毒性、血液毒性巴拉巴拉。 这个字我是不会签的，你们医生让我签字就是想不承担责任。 你看，一旦碰见这样的患方，几乎所有医生都会立刻提高警惕、防御性大大增强： 嗯，我这里临床救治经验不足的，医院去，那边医疗设备更加先进； 这个病太复杂了，我向主任汇报下，再请某某专家会诊下； 是的，药物副作用是很大的，要么保守治疗吧； 这个操作风险太大，可能会导致感染、出血、心衰、呼衰、多功能脏器衰竭等等等等，你不签字就算了，找个老中医，吃点中药养养吧。 两个案例，两种不同的结局 病房里同时住着两个初发急性白血病患者，都是典型的高热高白贫血出血异常凶险。 一个谈完病情，家属们聚在一起商量后爽快说：医生，我们也不懂医，但是知道白血病就是「血癌」，他运气不好得了现在很危险，总之我们肯定想尽一切办法救治，其它拜托你们了，如果治不好那也没办法，医院相信你们医生，要签什么字马上签。 这个患者其实治疗得相当不顺利，历经化疗、骨髓抑制、重症肺炎、颅内感染、中枢神经系统白血病，命悬一线。但是很神奇，就这么从奄奄一息一步步熬过来，现在造血干细胞移植做完平安出院，历时一年又四个月。 她的家里人都不敢相信她能活到现在。 能不好吗？ 早晚查房、随时床边查看，最危险的时候不论白天晚上总有医生陪在身边，各种用药的斟酌，为了明确是颅内感染还是白血病侵犯中枢，血小板极低的情况下冒风险做腰穿，更不用说积极联系血库输血和骨髓移植前的准备了。回想起来自己都觉得不可思议：你看，这么难的事我也能办到！ 另一个患者只能用遗憾来表述。 谈话时就不顺利，先是怀疑诊断，然后就是纠结为什么会得这个病（得都得了，分析啥致病因素啊），一波波的家属谈病情，七大姑八大姨的都来问，有打电话咨询什么某个学医的朋友的，有拍照、复医院去咨询的。 眼看着病人一天比一天虚弱，再不上化疗白细胞都要长疯了，所有的化疗前准备都完备、方案也制定好。临到化疗签字时，家属看着长长的化疗毒副反应列表，犹豫再三这个字还是签不下去，最终放弃治疗自动出院，结局可想而知。 防御性医疗，也称自卫性医疗或防卫性医疗，具体表现包括： 从实际病情看没有必要的各种化验、检查，回避收治高危病人，回避高危病人手术及难度较大的特殊处置，带有推脱责任性质的转诊及会诊等。 产生原因： 医患之间的种种冲突，让双方都受到了严重伤害。《医学界》杂志的调查显示，85.8%的医生表示，因担忧发生医患纠纷，他们在行医过程中为避免医疗风险和医疗诉讼，进行过防御性医疗。 《卫生经济研究》杂志编辑叶向明说，在过去的医疗纠纷中，我们假设医生是好人，患者要告倒医生需拿出反面的证据；而如今的“举证责任倒置”则把遭遇医疗纠纷的医生假设为坏人，医生要拿出证据证明自己是好人。在这样的假设中，医生就处于一种尴尬的境地。对于一些高难度、高风险的手术，医院更是非常慎重。在这种情况下，医生如果要救死扶伤，就要甘冒风险，需拿出很大的勇气，由此出现所谓“防御性医疗”，也就在所难免。 防御性医疗的主要表现有： 从实际病情看没有必要的各种化验、检查；回避收治高危病人，回避高危病人手术及难度较大的特殊处置，带有推脱责任性质的转诊及会诊等。防御性医疗虽然受到公众指责，但在实际中仍难以避免。随着病人维权意识的不断增强和医疗诉讼的增多，医生的防御性行为也随之提升。美国有学者认为，医生的防御性行为是医疗失误法律诉讼的副产物，它的目的很清楚，即医生要避免吃官司。据美国对全科医生的一项调查，名医生中有98%的人承认自己有怕风险而采取防御医疗的行为。防御性医疗目前在美国已经是制度化医疗的一部分。我国目前虽然没有这方面的调查统计，但可以预见，随着医患纠纷的增多，特别是一些恶性纠纷的出现，防御性医疗将会大幅度上升。医生担心发生医疗风险，担心被卷入医疗纠纷之中，这虽不是造成防御性医疗的惟一原因，但无疑是较为主要的原因。从伦理学的角度看，防御性医疗有促进医生更加重视自身行为的规范、更加认真对待各种检查资料、切实履行知情同意原则、注意改进服务态度和作风的积极作用。 作为综合性战略研究和咨询智库机构，遵循国家宪法和法律，以“国学智慧力量”为主线，聚贤才，集民智，服务于国家、社会和企业，为打造“中国心”，实现中华民族伟大复兴“中国梦”而奋斗！ 欢迎您的参与和投稿！ 联系方式： 一、1）座机：—；； 2）智库专线：； 理事长专线； 3）北京看白癜风效果最好专科北京看白癜风疗效最好专科
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