肝素诱导的血小板减少(HIT)是一种由肝素诱导、免疫介导的以血小板减少和血栓形成为主要特征的药物不良反应，具有一定的致残和致死风险，死亡发生率约为5％～10％。l临床研究发现，约1％～5％接受肝素治疗的患者会在应用肝素5～10天后出现HIT。目前临床上尚未得到充分重视，极易漏诊、误诊。我们对近年来HIT的发生机制、临床表现、诊断和治疗进展作一综述。

接受肝素治疗患者发生HIT的危险因素大致可分为肝素相关因素和患者相关因素。牛源性肝素诱发HIT风险高于猪源性肝素。普通肝素引起HIT的风险是低分子肝素的5～l0倍，而磺达肝癸钠引起的HIT仅见于个案报道。老年和女性患者HIT发生风险增加。此外，外科术后患者尤其是骨科术后患者发生HIT风险显著高于内科、产科和儿科患者；静脉应用肝素患者HIT发生风险高于皮下注射者。

1．血小板减少：血小板减少(定义为血小板计数×10／L或较基线水平降低≥50％)往往是HIT患者的首发症状，多发生于接受肝素治疗5～10天后，发生率约为85％～90％。HIT患者的血小板绝对值通常可降至50～80×10／L，并且常可在停用肝素1周后恢复正常。如停用肝素后，血小板计数仍15×10／L，则应更多考虑其他原因所致的血小板减少。

2．血栓形成和栓塞：尽管HIT常见血小板减少，但出血并发症并不常见，更多表现为因凝血酶产生过多并发的血栓形成和栓塞，发生率约为HIT患者的1／3，是导致HIT患者死亡的主要原因。

3．局部皮肤损害和全身反应：患者还可出现注射部位痛性红斑或皮肤坏死，全身症状包括发热、寒战、心动过速、高血压、胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐及腹泻等，也有报道出现短暂性全面遗忘及心跳呼吸骤停。

临床中度或高度可疑HIT时，应立即停用肝素类药物，同时开始非肝素类抗凝药物替代治疗。停用肝素后血小板计数在24～48小时内开始回升，并在4～5天内增加至×10／L以上。替代药物应当能够迅速起效并在凝血酶以上水平中断凝血过程，目前可用于HIT替代治疗的抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂等非肝素药物。

阿加曲班(argatroban)：为选择性凝血酶抑制剂，能够可逆地结合于凝血酶的活性位点，阻止其催化活性。起效迅速，1～3小时达到稳定的抗凝效果。FDA已批准阿加曲班用于预防和治疗HIT患者的血栓形成。阿加曲班经肝脏代谢，起始剂量为每分钟2mcg／kg静脉连续输注，肝功能不全患者需调整剂量，肾功能不全患者无需调整。合并肝脏衰竭、心力衰竭、全身水肿以及近期接受心脏手术的患者应减量。

总之，HIT尤其是HITT是应用肝索后的一种严重而易被忽视的药物不良反应，一旦发生，可能会严重威胁患者生命，其诊断主要依靠血小板计数的动态改变和临床表现，实验室检查有助于为HIT诊断提供证据支持。预防的关键是提高认识，经常进行血小板计数

检查是预防和及时发现HIT的重要措施。早期发现、早期停用肝素类药物并启用其他非肝素类抗凝药物进行替代治疗是目前HIT治疗的主要方法。

李悦

心内科

哈尔滨医院

临床内科杂志年9月第31卷第9期