作者

朱曼

单位

医院医学检验科

血小板计数是血常规中一项重要的检验指标，医院的医生来说，血小板计数的高低不仅仅是用来判断机体的出、凝血功能，更重要的是因为它和肿瘤的治疗密切相关。

在肿瘤放化疗治疗过程中，血小板减少为常见的不良反应，发生率与肿瘤类型、治疗方案和化疗周期等有关[1]。一旦出现血小板减少，可能会导致化疗药物剂量强度降低或化疗时间延迟，必要时还需要输注血小板，不仅增加了治疗费用，降低了化疗效果，而且影响患者的预后。

因此，作为一名检验医师，精准的帮助临床医生检测好治疗过程中的血小板是我们的职责，同时也是一个“挑战”。

患者，男，70岁，体检发现左肺上叶占位，年5月25日，经皮肺穿明确诊断为左肺上叶小细胞神经内分泌癌。

6月9日，开始按照“洛铂40mgivgttd1+依托泊苷40mgpod1-5，21天1个周期”方案化疗，化疗6周期；7月28日至9月6日，进行同步放疗。期间患者的血常规各项参数稳定，无明显的骨髓抑制。

9月26日，患者来院复查，血小板降到23×/L，仪器提示血小板凝块。血涂片发现明显的血小板聚集现象（见图一）。

图一血小板聚集现象

我们第一反应是EDTA依赖导致的血小板减少，于是给患者同时采集枸橼酸钠抗凝血和EDTA-K2抗凝血，立即上机检测，血小板分别是23×/L，25×/L，结合相关试验排除了抗凝剂对血小板的影响，同时因为采血后立即上机，也排除了采集过程中可能的影响和采集后检测不及时的影响。

一时间，我们有点不知所措，只能根据血涂片大致口头报告血小板计数×/L。

那天中午正好是我值班，因为这个病例一直在脑海里挥之不去，所以抱着试试的想法，我把标本放在水浴箱里37℃温浴30min，再次上机，血小板计数竟然达到×/L，和手工计数的结果大致相同。

问题的根本还是冷凝集导致的血小板聚集，血小板计数假性降低。

冷凝集不是红细胞的聚集吗？难道血小板也会冷凝集？

采血后立即上机为什么不能纠正冷凝集导致的血小板计数降低？

这些两个问题在我的心里久久徘徊。

通过查阅文献，我对冷凝集现象有了进一步的认识。

冷凝集是指含有冷凝集素（多为IgM型免疫球蛋白）的血液在离体低温环境下，高效价的冷凝集素被激活，与红细胞表面抗原结合，引起红细胞自身凝集甚至破坏。

这种凝集是可逆的，冷凝集聚集程度与冷凝集效价呈正相关，冷凝集素的能力与热幅呈负相关，随着温度升高聚集能力降低，低效价的冷凝集素在37℃其凝集活性可消失，但高效价的冷凝集素在37℃，甚至43℃仍可有较强的凝集力[2]。

或许是因为该患者血液中的冷凝集素效价过高，血液离体后接触到冷的采血管立即发生了冷凝集，所以采血后立即上机未能纠正血小板假性降低。

冷凝集现象多发生在红细胞，该患者为什么出现在血小板上？

血小板的冷凝集并非绝无仅有，相关的文献报道也能查到，但是深究血小板冷凝集的缘由，并无详细的说明，我个人认为是抗原抗体的特异性，大部分的冷凝集素特异性地红细胞表面抗原结合，而该患者体内产生的冷凝集素特异性地与血小板表面抗原相结合，从而导致血小板的聚集。

冷凝集现象多见于感染，自身免疫性疾病和肿瘤，如支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。

随原发病的治疗，患者体内的冷凝集素可消失。

该患者入院后血常规结果均符合临床；放化疗结束后，9月底出现血小板的冷凝集现象；10月23日来院复查血常规，采血后立即上机，血小板计数99×/L，温浴30min后，血小板计数92×/L，血小板的冷凝集现象消失；

11月4日，再次来院复查血常规时又出现血小板冷凝集现象，采血后立即上机，血小板计数1×/L，温浴30min后，血小板计数×/L。冷凝集现象随着原发病的进展或治疗时隐时现。

遇到冷凝集的样本，我们应该怎么做才能保证结果的准确可信呢？具体如下表：

方法

优缺点

温浴法（37℃温浴30min）

适用于低效价的冷凝集素

末梢血检验法

采血时挤压可能混入组织液

生理盐水/稀释液血浆置换

容易造成血小板丢失

稀释法（将稀释液与患者标本按一定比例稀释后检测，再乘以相应的稀释倍数；必要时可提前将稀释液与患者标本置于37℃水浴箱温浴30min。）

适用于高效价的冷凝集素

血涂片

不能精确计数

这个病例给我们留下了深刻的印象，作为检验师，我们更深入地认识了冷凝集，以后的工作中遇到血小板降低与临床不符时，多一种解决思路。

同时，这个病例也让我们认识到自己专业知识的欠缺和漏洞，学海无涯，为了自己热爱的职业，为了病魔缠身的患者，继续努力学习吧！

（许海生，副主任技师，医院检验科）

肿瘤患者在治疗过程中会出现各种异常的现象，这就要求我们检验人员不能“迷信”仪器的结果，要带着审视的眼光去分析检验报告，遇到问题更要寻根究底，多与临床结合，让检验医学真正成为医生治疗患者时的“左膀右臂”。

[1]徐瑞华,石远凯,冯继锋,史艳侠,邢镨元,张俊,沈波.中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),,12(01):51-58.

[2]李莉,黄河,洪燕英.高效价冷凝集素合并冷球蛋白对血常规检测结果的影响及纠正方法探讨[J].标记免疫分析与临床,,27(10):-.

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