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贵阳治疗儿童白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/bdfhl/150716/4657304.html 年欧洲甲状腺学会Graves甲状腺功能亢进症治疗指南 英文缩写 TSH-R-Ab：TSH受体抗体 本文：Graves甲状腺功能亢进症和Graves病等同。 第一部分指南建议 诊断 血清学检查 1.TSH-R-Ab测定是诊断和鉴别诊断Graves甲状腺给功能亢进症的快速准确的办法。 2.如果条件允许，TSH-R-Ab功能状态的鉴别对于妊娠期和产后Graves甲状腺功能亢进症患者以及甲状腺外表现患者的病情预测有用。 影像学检查 3.对于诊断Graves甲状腺功能亢进症，推荐的影像学检查为超声，包括：传统的灰度分析和彩色超声多普勒。 4.对于合并甲状腺结节的甲亢患者或施行放射性碘治疗前，推荐进行甲状腺核素显像。 治疗 药物治疗 5.除非是患者愿意选择放射性碘治疗或甲状腺手术治疗，新诊断Graves甲状腺功能亢进症的患者应该接受口服抗甲状腺药物治疗。 6.所有选择口服抗甲状腺药物治疗的非妊娠患者均建议使用甲巯咪唑或卡比马唑。 7.甲巯咪唑的疗程为12-18个月，如果TSH和TSH-R-Ab正常便可停药。 8.推荐在停用口服抗甲状腺药物之前测定TSH-R-Ab，正常者有更大的概率进入病情的缓解期。 9.药物治疗12-18个月的患者，若仍持续存在高水平TSH-R-Ab，建议继续使用甲巯咪唑治疗，12个月以后再次复查TSH-R-Ab；或选择放射性减治疗或甲状腺手术治疗。 ATD的副作用 10.医师需要告知所有的患者ATD的副作用，一旦出现如下情况需要立即就医：黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、发热、咽炎和膀胱炎。 11.所有使用ATD的患者，一旦出现发热和/或咽炎，需要立即进行血常规检查；一旦出现黄疸，大便颜色变浅或尿色加深，需要立即进行肝功能检查。 β受体阻断剂 12.所有Graves甲状腺功能亢进症的患者都应该使用β受体阻断剂治疗。 复发甲亢 13.经过第一疗程的ATD治疗后出现甲亢复发，建议使用放射性碘治疗或手术治疗。若患者愿意选择继续口服药物治疗，可以考虑长期使用小剂量的甲巯咪唑治疗。 亚临床甲亢 14.＞65岁的患者，若持续TSH＜0.1mIU/L的亚临床甲亢建议治疗。 15.Graves亚临床甲亢推荐的一线治疗为ATD。 甲亢危象 16.GD患者的甲亢危象需要综合治疗，包括：ATD、糖皮质激素、β受体阻断剂、冷却毯、液体复苏、营养支持、呼吸道护理、ICU监护。 放射性碘治疗 17.放射性碘治疗没有绝对禁忌症，但是通常建议ATD使用后出现副作用或治疗后复发的患者进行放射性碘治疗。 18.需要口头和书面告知放射性碘治疗的副作用和复发可能性。 19.若在放射性碘治疗之前使用了ATD治疗，需要在放射性碘治疗前一周停用ATD以免影响ATD的疗效。 20.剂量计算不能保证长期的甲功正常，使用固定剂量的放射性碘治疗是可以接受的。 21.妊娠和哺乳期为放射性碘治疗的绝对禁忌。 22.无论性别，放射性碘治疗至少6个月以后方能考虑妊娠。 23.若用于儿童的治疗，建议使用足够剂量快速诱导进入甲状腺功能减退状态。 手术 24.如果选择手术治疗，建议选择有经验的、每年有大量手术量的外科医师进行甲状腺全切术。 25.手术前建议使用ATD控制甲状腺功能正常，以避免围手术期或手术后的甲状腺毒症加重。 26.术前建议纠正维生素D缺乏症以避免术后出现低钙血症的风险。 27.术前10天开始使用碘化钾溶液治疗。 甲状腺相关眼病 28.合并甲状腺相关眼病的患者，建议使用ATD控制甲状腺功能，并维持甲状腺功能正常。 29.对于轻度活动期甲状腺相关眼病或有放射性碘治疗相关甲状腺相关眼病风险的患者，在放射性碘治疗时使用糖皮质激素预防性治疗。 30.对于中-重度活动期甲状腺相关眼病的患者，首要任务是治疗甲状腺相关眼病。立即使用ATD控制甲状腺功能并稳定维持其正常。 31.威胁视力的甲状腺相关眼病需要使用ATD治疗。 32.非活动期甲状腺相关眼病甲状腺功能亢进症本身的治疗选择可以不考虑甲状腺相关眼病的因素。 备孕的患者 33.育龄期的GD女性患者需要接受产前咨询并且在妊娠前需要甲状腺功能正常。 34.GD的患者一旦确认妊娠需要立即专科就诊。 35.准备妊娠和/或妊娠早期的患者需要从甲巯咪唑转换为丙硫氧嘧啶。 妊娠的患者 36.所有既往有自身免疫性甲状腺病的患者在第一次产前检查时都需要测定TSH-R-Ab，如果水平升高，建议在妊娠18-22周复查。 37.如果妊娠患者TSH-R-Ab持续升高（＞3倍上限），整个妊娠期建议监测胎儿是否存在甲状腺功能异常。 38.妊娠期建议使用尽可能小的ATD，不建议使用阻断-替代的ATD治疗方案。 39.起始治疗后每两周监测FT4和TSH水平，达到目标值以后，每四周测定一次。 40.妊娠16周以后，建议将丙硫氧嘧啶更换为甲巯咪唑。 41.患者患者使用小剂量的甲巯咪唑（＜5-10mg/日）或丙硫氧嘧啶（＜50-mg/日），妊娠期前6-10周可以停用ATD。 分娩后 42.哺乳期的GD患者的药物治疗方案和非哺乳期相同。 43.由于PTU可能导致肝毒性，哺乳期推荐使用甲巯咪唑治疗。 老年人 44.合并心房颤动，心力衰竭或缺血性心脏病的患者，建议选择放射性碘治疗或手术治疗，其中最常选择的是放射性碘治疗。 45.轻度GD的老年患者可以选择长期甲巯咪唑或卡比马唑治疗。 儿童 46.儿童和青少年应该避免使用丙硫氧嘧啶。 47.儿童期的GD患者的主要治疗手段为长疗程的甲巯咪唑或卡比马唑治疗。 48.儿童期甲亢的病因治疗手段主要为甲状腺切除术，青春期以后的患者还可以选择放射性碘治疗。 免疫重建 49.免疫治疗所诱发的Graves甲状腺功能亢进症不是停用免疫治疗的指征，也不是必须针对甲状腺功能亢进症使用病因治疗（根治治疗）的指征。 50.对于接受免疫重建治疗的患者，建议动态随访TSH-R-Ab以治疗ATD治疗的疗程。 第二部分指南精读 1.Graves甲状腺功能亢进症的诊断流程是什么？ 答：诊断流程如图所示： 说明：对于怀疑甲亢的患者，TSH是最敏感和特异的指标。对于诊断甲状腺毒症，测定TSH比直接测定甲状腺素本身还敏感。 显性甲亢：TSH抑制，FT4和FT3升高。 轻度甲亢：TT4和FT4正常，FT3升高，TSH抑制。 2.何为TSH-R-Ab？有什么临床意义？ 答：TSH-R-Ab是诊断Graves病特异的生物标志。其诊断Graves病的敏感度达97%，特异度达98%。 3.诊断Graves甲状腺功能亢进症的影像学手段有哪些？ 答：诊断Graves甲状腺功能亢进症的影像学手段主要为甲状腺超声和甲状腺核素显像。通常情况下，没有必要进行CT、MRI或PET-CT检查。 超声是一种非常方便的手段，能帮助鉴别甲状腺毒症的原因以及评估是否存在甲状腺结节。Graves病的超声特点为弥漫性甲状腺肿大伴低回声，彩色多普勒超声还可以看到甲状腺内弥漫性分布的搏动性“火海征”。常规超声联合TSH-R-Ab测定通常可分辨出多数甲状腺毒症的病因，但对于合并多结节甲状腺肿的患者或放射性碘治疗前，推荐进行甲状腺核素显像。 4.GD治疗的流程是什么？ 答：GD的推荐治疗流程如下图： 缩写词：MMI：甲巯咪唑；GO：Graves眼病。 5.口服抗甲状腺药物有哪些？使用上有什么注意事项？ 答：口服抗甲状腺药物（antithyroiddrugs，ATD）有丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）、卡比马唑（carbimazole，CBZ）和甲巯咪唑（methimazole，MMI）。其中卡比马唑需要在肝脏内转化为甲巯咪唑才能起效。口服抗甲状腺药物的作用机制为抑制碘的氧化和机化、抑制碘化酪氨酸的偶联、抑制甲状腺球蛋白的合成、抑制滤泡上皮的生长，此外PTU还能抑制外周T4向T3的转化。 ATD是GD的一线治疗手段，也别是年轻患者；同时在放射性碘治疗或手术治疗之前可以短期应用。 基于甲亢的程度，MMI的常用起始剂量为10-30mgqd；PTU的起始剂量为mgq8h。然后再根据甲状腺功能的情况逐渐减少剂量。开始用药后的3-4周需要复查甲状腺功能，并根据FT4和FT3水平调整药物剂量。值得注意的是，TSH往往会被抑制数月，因此，TSH不是监测早期疗效的敏感指标。MMI的通常维持量为2.5-10mg/日，PTU的维持量为50-mg/日。 ATD治疗的疗程一般为12-18月，此时已经达到其最大缓解率（50-55%）。决定使用停用ATD之间检查复查TSH-R-Ab，若正常，则说明患者停药后复发概率较小；若复查仍持续升高，建议继续使用ATD治疗12月，或选择放射性碘治疗或手术治疗。 ATD停药后复发多在停药后的6-12月，但也有患者在停药后的一年以后复发。通常来讲，严重甲亢，大的甲状腺，持续存在高滴度的TSH-R-Ab的患者更容易在停药之后复发。 5.ATD有哪些副作用？ 答：ATD的副作用有如下： 常见（1.0-5.0%）：皮疹，荨麻疹、关节痛或多关节炎、发热、一过性的轻度白细胞减少。 罕见（0.2-1.0%）：胃肠道反应、味觉和嗅觉异常、粒细胞缺乏。 极罕见（＜0.1%）：再生障碍性贫血（PTU、CBZ）、血小板减少（PTU、CBZ）、ANCA阳性的狼疮样血管炎（PTU）、肝炎（PTU）、低血糖（抗胰岛素抗体；PTU）胆汁淤积性黄疸（CBZ/MMI）。 使用ATD后出现的轻微的皮肤反应无须停用ATD，可加用抗组胺药物对症。多于可自发缓解或更换另外一种ATD后缓解。 若患者出现严重的不良反应，不建议从一种ATD换成另外一种ATD，需要立即停用ATD；其中严重不良反应是指：肝炎、狼疮样综合征、粒细胞缺乏（中性粒细胞＜0.5×/L）。其中，粒细胞缺乏多发生在起始ATD的三个月以内。PTU相关的肝毒性多发生在儿童。 6.甲状腺功能亢进症如何使用β受体阻断剂治疗？ 答：在ATD起效以前，普萘洛尔（20-40mgq6h）或长效的β受体阻断剂（阿替洛尔/比索洛尔）对于控制心悸和震颤的症状有效。 对于合并心房颤动的患者，还应该使用抗凝治疗，如华法林或直接口服抗凝药。如果使用地高辛，需要注意甲亢状态时需要更大的剂量。 7.正规ATD治疗的Graves甲状腺功能亢进症出现复发怎么办？ 答：文献报道：ATD治疗的复发率约为52.7%，放射性碘治疗的复发率为15%，手术治疗的复发率为10%。合并甲状腺相关眼病，吸烟，甲状腺大，FT4，TT3和TSH-R-Ab均和复发有关。多数复发患者的复发时间为ATD停药后的两年之内。 ETA建议：经过第一疗程的ATD治疗后出现甲亢复发，建议使用放射性碘治疗或手术治疗。若患者愿意选择继续口服药物治疗，可以考虑长期使用小剂量的甲巯咪唑治疗。 8.亚临床Graves甲亢的治疗原则有哪些？ 答：TSH-R-Ab阳性的亚临床甲亢进展为三年内临床显性甲亢的几率高达30%。建议65岁以上的TSH持续＜01mIU/L的患者接受药物治疗。65岁以上TSH介于0.1-0.39mIU/L的患者，起始房颤的风险也是增加的，可以考虑治疗。对于65岁以下的患者，如果存在甲亢的症状，特别是有危险因素或合并症的患者，也可以考虑治疗。 9.甲亢危象的治疗原则有哪些？ 答：甲亢危象需要多学科的治疗，主要原则有：静脉MMI或PTU（40或mgq8h），糖皮质激素（甲强龙50mgiv），β-阻断剂（普萘洛尔40mgq6h），降温毯，液体复苏，营养支持，呼吸道护理，ICU监护。 10.放射性碘治疗的适应症有注意事项？ 答：放射性碘治疗没有绝对适应症，通常来讲，使用ATD出现不良反应或治疗后复发，心律失常，甲亢性周期性麻痹都是放射性碘治疗的适应症。 50-90%的患者在放射性碘治疗后3-12个月甲状腺功能恢复正常，如果治疗后3月甲状腺毒症没有改善，很可能治疗失败。 治疗后第一年甲状腺功能减退症的发生率约为5-50%，此后每年增加3-5%。 甲状腺肿大多在治疗后的一年缩小。 放射性碘治疗前后一周需要停服ATD。 放射性碘治疗的主要不良反应为：甲状腺疼痛、肿胀和涎腺炎。 11.甲状腺切除术的适应症有哪些？ 答：对于多数的甲状腺功能亢进症患者，甲状腺切除术不是首选的治疗手段，但是对于如下特点的患者还是应该考虑选择：巨大甲状腺，合并原发性甲状旁腺功能亢进症，怀疑恶性结节，不愿意使用ATD治疗或放射性碘治疗。 甲状腺切除术的术式优选甲状腺全切术，因为全切和次全切手术风险相当，同时术后甲亢复发的风险更小。 手术前使用饱和碘化钾溶液（10天）有助于减少甲状腺血流量和术中出血。术前其他注意：使用ATD、β阻断剂和糖皮质激素控制甲亢。术前纠正维生素D不足以减少术后低钙血症的风险。 12.甲状腺相关眼病的治疗原则有哪些？ 答：请参考：Graves眼病诊治指南 13.甲亢患者如何备孕？ 答：甲亢未控制前建议暂缓妊娠，ATD剂量稳定，甲状腺功能稳定治疗两月后方可考虑妊娠，但是需要向患者告知如下信息：1）ATD会增加胎儿缺陷的风险；2）妊娠6-10周后可能需要停用ATD；3）妊娠前和妊娠前四个月优选PTU；4）妊娠16周以后建议更换PTU为MMI；5）不使用阻断-替代的方案。 不愿意使用药物治疗或放射性碘治疗的患者，建议在妊娠前使用手术治疗。 14.ATD对胎儿有什么影响？ 答：妊娠期ATD的通常剂量为：MMI5-15mg/日，PTU50-mg/日。MMI导致：面部畸形、皮肤发育不全、后鼻孔或食管闭锁、腹壁缺陷、室间隔缺损，发生率2-4%。PTU和MMI对胎儿的影响相当，只是缺陷相对较使用MMI的轻，常见的有：面部或颈部囊肿，男性尿道畸形。 15.妊娠期可以使用β阻断剂吗？ 答：妊娠期可以使用普萘洛尔10-40mg3-4次/日，但是长期使用此类药物会导致宫内发育受限，胎儿心动过缓和新生儿低血糖，因此需要避免长期使用。 16.妊娠期间手术治疗的时机是什么？ 答：妊娠期间若对ATD过敏或存在反指征的患者，建议在妊娠中期进行手术治疗。 17.儿童和青春期甲亢的治疗有何特点？ 答：儿童和青春期甲亢药物治疗不尽如人意，ATD治疗两年后的缓解率不超过25%，因此，绝大多数的儿童甲亢患者需要长期使用ATD治疗。如果使用ATD之后出现不良反应，建议及早进行甲状腺全切术治疗。 编译：医院内分泌代谢病科 校对：医学指南学习
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