|
作者： 医院曹颖仪、刘庆峰 案例分析 患者，女，67岁，反复咳嗽、咳痰20天，发热，T39.7℃伴手脚发抖就诊。 鉴于新冠疫情，医生给予患者血常规、C-反应蛋白、新型冠状病毒核酸试验、CT等作鉴别诊断。 入院前实验室检查： 白细胞16.23*10^9/L中性粒细胞14.10*10^9/L淋巴细胞1.51*10^9/L单核细胞0.56*10^9/L分类中性粒细胞86.8%淋巴细胞9.3%单核细胞3.5%幼稚细胞未见升高红细胞4.27*10^9/L血红蛋白g/L血小板*10^9/L，CRP：.1mg/L，IL-6：.8pg/ml，PCT：79.93ng/ml，肌红蛋白：.9ug/l，BNP：pg/ml。 实验室结果反映了血常规白细胞结果明显升高，淋巴细胞百分虽然相对减少，但绝对值计数仍然在正常范围内，暂不符合新型冠状病毒患者的实验室检查特点。 其次新冠患者临床表现多为低热、轻微乏力等可有消化道症状。结合患者临床表现，患者新型冠状病毒感染可能性少。随后核酸结果及CT结果为阴性，排除其感染。患者以中性粒细胞升高为主，目前考虑为细菌性感染收入我院治疗。 回顾病史： 患者10天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单声咳嗽，咳白色粘痰，量中，间有胸痛，气短，无胸痛，无咯血或痰中带血等不适。医院，自述服用“感冒药”（具体不详）后稍有缓解。1天前无明显诱因出现寒战，不能持物，伴咳嗽咳痰较前加重，但未量体温，休息后有所好转。今晨此症状反复，寒战较前加重，呈阵发性，伴头晕、黑朦、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。至今日下午患者自觉上述症状进行性加重，遂至我院就医，伴寒战，无大汗，近期体重无明显变化。 既往史：有高血压、糖尿病史。否认“肝炎、结核”史。 家族史：否认遗传病家族史。 查体：T39.7P次/分R21次/分BP98/65mmHgSpO%。神志清，呼吸平稳。肺部听诊：双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及少量湿性啰音。余查体未见明显异常。 收治入院后，于次日凌晨2:00患者出现寒战、气促，神情烦躁，呼吸急促。查体：T38.3℃P30~40次/分R波动于~次/分血压-/-mmHgSpO%，额头微汗，口唇发绀，双上肢末端发冷，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音及少许哮鸣音。 遂值班医生进行抢救及进行实验室复查。 我科同事复查血常规发现白细胞变化程度较大，血常规：白细胞1.79*10^9/L中性粒细胞0.79*10^9/L淋巴细胞0.99*10^9/L单核细胞0.01*10^9/L红细胞4.00*10^9/L血红蛋白g/L血小板70*10^9/L。 散点图如下图：22:00（左），次日凌晨02:00（右） 由上述提示，患者红细胞和血红蛋白未见明显变化，而白细胞却明显降低，可以排除因输液侧抽血而导致血液稀释的情况，从散点图可以发现，患者中性粒细胞和淋巴细胞明显减少，但中性粒细胞减少程度更为严重。当班同事立刻对标本进行涂片染色镜检，镜下提示符合上机结果。建议临床医生重抽复查结果。 30分钟后，再次检测所得散点图如下图，血常规：白细胞6.6*10^9/L中性粒细胞5.81*10^9/L淋巴细胞0.74*10^9/L单核细胞0.03*10^9/L红细胞4.00*10^9/L血红蛋白g/L血小板77*10^9/L，患者白细胞升高至参考范围。结合散点图可得白细胞增加主要以中性粒细胞升高为主。 追踪患者次日14:40复查血常规：白细胞23.6*10^9/L中性粒细胞21.25*10^9/L淋巴细胞1.65*10^9/L单核细胞0.67*10^9/L红细胞3.76*10^12/L血红蛋白g/L血小板82*10^9/L，患者白细胞再次明显升高。如下图。 疑问 为何患者白细胞存在如此急剧变化？ 在-1-9血培养：产ESBL-大肠埃希氏菌。那么细菌性感染会造成中性粒细胞如此剧烈的变化吗？ 答案是可以的。从上述可得，患者存在败血症，结合临床症状及查体，虽未见明显的感染病灶，但抽血当时患者已经出现寒战、气促，神情烦躁，呼吸急促等全身炎症反应综合征表现，并具有感染性休克的临床表现。结合实验室检查结果，考虑为感染性休克继发的白细胞减少。 仔细观察可发现患者主要减少为中性粒细胞，从中性粒细胞发生的过程看，中性粒细胞至血液后，约有一半附着于小血管壁，而另一半在血液循环中。结合中性粒细胞的细胞动力学，考虑消耗或破坏过多及分布异常可能性大。当病毒感染或败血症时，中性粒细胞在血液或炎症部位消耗增多，且内毒素可导致粒细胞因转移至边缘池导致循环池的粒细胞相对减少。该患者当时急性起病，全身炎症反应明显，血培养可培养出大肠埃希氏菌，内毒素血症诊断明确。所以其为导致白细胞一过性降低的原因。 但仍需要鉴别药物、毒物或放射线的接触史患者，或有自身免疫性疾病者科考虑是否存在抗粒细胞抗体。或以肾上腺素试验从而鉴别假性粒细胞减少。家族成员有无相似患者，如怀疑家族史怀疑周期性中性粒细胞减少，应定期检查外周血血象，以明确中性粒细胞减少的发生速度、持续时间和周期性。伴有肝脾肿大等临床症状患者，注意是否存在血液系统肿瘤。伴有红细胞和血小板减少，应考虑各种全血细胞减少疾病的可能。 不足之处，还请各位同行交流和指导，谢谢。 如果您觉得我们发布的信息对您及您的朋友有帮助，
|
