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德国格赖夫斯瓦尔德大学的Greinacher博士通过一则病例，介绍了肝素诱导的血小板减少症的诊断及治疗（全文发表在NEJM上），我们一起来学习一下。 病例介绍 患者，女，64岁，因感染性心内膜炎入院，予静脉抗生素治疗，病情稳定，但血小板计数从入院第7天的x/L降至第9天的60x/L。患者自入院开始每天注射40mg低分子肝素。 HIT风险 HIT发生风险取决于肝素类型和患者人群。普通肝素HIT发生率达低分子肝素的10倍，大型手术较小型手术或药物治疗更易诱发HIT。另外，女性风险稍高于男性。 HIT诊断 HIT诊断基于启动肝素治疗5-10天后血小板计数减少超过50%或血栓形成，并出现血小板活化HIT抗体。但并非所有患者血小板降低幅度均大于50%，少于10%的患者幅度小于50%。除了监测血小板计数，评分系统也有助于评估HIT可能性，运用最为广泛的是4Ts评分系统。4Ts评分包括4项指标：血小板降低幅度、血小板降低时间、血栓形成和其它引起血小板减少的原因，每项指标评分0-2分，累积分值越高，HIT可能性越大。总分小于4分，阴性率达97%-99%，总分4-5分和6-8分阳性率分别为10%-20%和40%-80%。 HIT治疗 高度怀疑或确诊HIT患者的关键治疗措施为停止肝素并启动治疗剂量的替代抗凝药物。维生素K拮抗剂只能在HIT缓解（例如连续两次血小板计数超过x/L）后使用，因为此类药物增加下肢坏疽风险，启动维生素K拮抗剂治疗之后，应重叠使用一种替代抗凝药物。 目前有两种药物被批准用于治疗HIT，分别是阿加曲班和达那肝素。阿加曲班往往用于重症患者，该药半衰期相对短，主要在肝脏代谢，但该药需要静脉注射，影响国际标准化比值（INR）且延长活化的部分凝血酶原时间（APTT）。达那肝素可通过静脉或皮下注射给药，但该药半衰期较长，肾功能不全患者需调整剂量，HIT急性加重期较少使用达那肝素。 另外，HIT患者应避免预防性血小板输注，因为输注血小板增加血栓风险。 HIT指南 美国胸科医师学会（ACCP）指南和欧洲指南均推荐在行试剂检测之前采用4Ts评分系统评估HIT可能性，并给予急性HIT患者治疗剂量抗凝药物治疗。ACCP指南推荐HIT高危（1%）患者在4-14天内每2-3天监测一次血小板数量。 病例讨论 上述病例中的患者在使用低分子肝素数日之后血小板计数明显减少，考虑可能为HIT。该患者4Ts评分为5分（血小板计数减少，2分；时间，2分；血栓形成，0分；其他可能病因，1分，可能存在抗生素诱导的免疫性血小板减少症），属于中危患者。中危或高危患者应进行PF4-肝素抗体检测。PF4-肝素抗体测定阳性为诊断HIT的必需条件，但为非特异性指标。治疗上包括及时停止肝素，并启动替代抗凝治疗。 临床要点总结 1.HIT以启动肝素治疗5-10天后，血小板数目降至最高值50%以下为特征，HIT患者血液呈高凝状态，并出现抗PF4-肝素抗体； 2.采用包括血小板减少幅度和事件、新发血栓形成以及其它可能引起血小板减少的病因在内的评分系统有助于评估HIT可能性； 3.延迟HIT发生于停止注射肝素之后，自发性或自身免疫性HIT发生于未使用肝素患者； 4.只有在临床特征支持HIT的情况下，才可行抗PF4-肝素酶免疫测定，该检查阴性预测率高但阳性预测率低； 5.治疗急性HIT需要停止肝素，并启动抗凝药物治疗，如阿加曲班； 6.急性HIT患者应避免使用华法林。 赞赏 长按北京中医白癜风医院哪家最好北京治疗白癜风的医院首选
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