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本文作者为：解放军医院ICU郑岩封喜翠马朋林，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期。 1.病例摘要 患者，女，58岁，50Kg。主因“反复咳嗽10余年，加重伴后背疼痛20天”于年5月19日入我院呼吸科。患者于10余年前无明显诱因出现干咳、无痰，未予重视，20天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，痰量少，呈白色泡沫状，晨起加重，后背阵发性撕裂样疼痛，活动加重，伴咽痒，无发热、咯血、胸痛、腹痛、腹泻等症状，就诊医院，查胸部正侧位片示：右肺下叶后基底段可见肿物阴影，约2.9cm×3.3cm×3.1cm，边界欠清，边缘见毛刺，后缘与背侧胸膜粘连，第11胸椎椎体改变，疑为压缩性骨折；淋巴结B超示：左锁骨上肿大淋巴结可探及；凝血四项分析（PT,APTT,FIB,INR）正常。 既往史：患者因原发性血小板减少性紫癜（ITP）行脾切除术7年，子宫肌瘤病史10年。血常规：白细胞（WBC）8.34×/L，血红蛋白（HGB）g/L，血小板（PLT）43×/L。 入我院后行骨扫描回报：第11胸椎骨质活性增强改变，考虑为肿瘤骨转移改变。复查胸部CT示：右下肺占位（见图1）。经系统抗炎治疗后无明显好转，为明确诊断，呼吸科医师征得患者家属同意后，于年6月1日行CT引导下经皮肺穿刺活检术。术后12h出现血气胸、失血性休克，急诊全麻下行“开胸探查＋右下肺楔形切除＋开胸止血术”。手术过程：经右侧第五肋间进胸，探查可见胸腔内大量血凝块及新鲜出血，约ml；清除胸腔内血凝块及出血后，在右侧第6后肋间可见一肋间动脉断裂，持续出血；在右下肺后段及背段可触及一肿物（经病理检查诊断为炎性肿物，见图2和图3，直径分别约为3.5cm和2.5cm），质地中等，边界欠清，表面胸膜无皱缩，行肋间血管结扎止血、血胸清除、右肺下叶楔状切除术。术中出量ml（出血量ml、尿量ml），入量ml（悬浮红细胞ml、血浆ml、输液ml、自体血回输ml）。 6月2日4pm术毕转入我院ICU。查体：窦性心律，心率75次/min，心音低钝，血压95/60mmHg〔以5μg/(Kg·min)静脉泵入多巴胺〕。经皮血氧饱和度为95%～98％（呼吸机辅助呼吸，FiO%～50%）。患者处于镇静状态，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，双肺底可闻及少量湿罗音；腹平软，肠鸣音未闻及；双下肢未见水肿。胸部手术部位敷料包扎固定好，术部引流管引流出暗红色血性液体，引流量较多。术后血常规示：PLT20×/L，WBC13.67×/L，HGBg/L；凝血：活化部分凝血活酶时间（APTT）39.5s，纤维蛋白原含量（FIB）1.g/L，PT国际标准化比值（INR）1.16，凝血酶原活动度（PA）68.6%，凝血酶原时间（PT）13.9s，凝血酶时间（TT）19.2s；生化：白蛋白（ALB）21.8g/L。 术后治疗过程：术后第1天，患者胸腔引流量较多，术后前3h约ml/h，复查实验室检查示：WBC15.45×/L，HGB.1g/L，PLT16×/L，ALB21.8g/L。术后引流量较多，血红蛋白进行性下降，请相关外科专家会诊，认为可能是由患者手术创面渗血所致，不宜行急诊手术，暂时给予保守治疗，纠正凝血功能障碍，立即分次给予酚磺乙胺1.75g、氨甲苯酸0.7g、立止血2U等止血药物，予血小板2U、血浆ml纠正凝血障碍，补充白蛋白25g，引流量无明显减少，～ml/h，复查实验室检查示：APTT55s，FIB1.g/L，INR1.23，PA62.9%，PT14.8s，TT16.9s，HGB91.2g/L，PLT7×/L，WBC17.04×/L，钙（Ca）1.67mmol/L。继续给予悬浮少白红细胞4U、血浆ml、血小板1U、凝血酶原复合物IU，以1g/h泵入氨基己酸，予葡萄糖酸钙20ml补充钙离子；考虑患者大出血后输注了较多的血制品及液体，予地塞米松5mg抗炎治疗。当日晚患者引流量较前稍减少，但仍较多，约ml/h，PLT6×/L，HGB92.4g/L，余各项指标基本正常。目前除外血小板，各项凝血指标基本正常，但引流量仍较多，分析出血原因，考虑与血小板持续低水平有关。因患者既往有血小板减少病史，再次追问家属，诉曾间断服用激素治疗，皮下瘀斑有所减少。据此给予氢化可的松mg滴入、mg泵入，同时继续泵入氨基己酸、予立止血1U/12h，补充血浆ml、悬浮少白红细胞4U，并停用可能引起血小板减少的抗生素。 术后第2天上午，引流量约～ml/h，仍为暗红色血性液体。复查血常规示：HGB79g/L，WBC21.4×/L，PLT2×/L。各项凝血指标仍然正常。目前血小板仍呈下降趋势，根据血红蛋白水平进行性下降及引流量仍偏多的临床表现，考虑仍有出血情况，9:00继续给予氢化可的松mg滴入、mg持续输注，抗炎、抗血小板减少，同时继续输注血浆ml、悬浮少白红细胞4U、血小板1U，引流量仍未明显减少，14:00给予甲强龙40mg、丙种球蛋白15g加强抗ITP治疗，予血小板1U，引流液明显减少，约50ml/h，性状同前。复查血常规示：HGB86.6g/L，PLT14×/L。晚22:00再次给予甲强龙40mg加强治疗。 术后第3天，胸腔引流液明显减少，约15ml/h，颜色转浅。患者病情逐渐稳定，HGB94g/L，PLT12×/L，但血小板水平仍较低，继续给予血小板1U，予甲泼尼龙40mg（3次/日）抗炎，予丙种球蛋白15g调节免疫，以提高血小板。此后数日胸腔引流液逐渐转为淡红色渗出性液体，约5～10ml/h。因输注浓缩血小板后PLT水平未出现明显上升，介于1～12×/L之间，给予辐照单采血小板3U，仍无明显效果，但全身无明显出血倾向，此后未再次输注辐照单采血小板，间断给予一般血小板1～2U/日，血浆及红细胞等血制品。自术后第5天开始，激素逐渐减量，至第7天减为氢化可的松mg/日维持；丙种球蛋白15g治疗5天后停用。 术后第14天转回呼吸科继续治疗，予激素，每7天减半，至出院时减为泼尼松片10mg/日维持，出院时复查PLT为×/L（见图4）。 请将您在临床实践中遇到的难题，通过《麻醉学大查房》的白癜风的发病原因海南最好的白癜风医院
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