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“ 抗凝讨论学习 ”问题：各位老师，早上好！咨询大家一个问题：有个患者肾衰（行CVVH中）有栓塞需要抗凝治疗，之前使用依诺肝素出现血小板减少，考虑有HIT，更换为磺达肝奎钠，查阅说明书磺达肝奎钠是禁用于Ccr小于20ml/min患者，查了文献也没有关于该类患者磺达肝奎钠剂量调整的资料，请问大家有这类患者磺达肝奎钠剂量调整的资料吗？如果没有你们经验性一般如何处理？谢谢了 今于很高兴请到胡静老师、谢晓纯老师、萧博、闫佳佳老师、许静老师参与讨论 分析要点 一、病情特点： 该患者属于依诺肝素出现血小板减少，考虑为肝素诱导的血小板减少症(heparinInducedthrombocytopenia，HIT)。 肾衰，现行CVVH治疗 抗凝如何制定给药方案？诊断没有、什么疾病？ 二、抗凝药物选择 HIT患者一经诊断或者高度怀疑应立即停用肝素，并接受非肝素类抗凝药物治疗，特别是HITT或存在继发血栓风险的患者； HIT治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段。初始抗凝治疗药物主要是胃肠外给药的比伐芦定、阿加曲班和磺达肝癸钠，LMWH不能用于HIT治疗。维持治疗多以华法林替代，个别情况下(如孕妇)可使用磺达肝癸钠。有多个小样本研究探讨使用新型口服抗凝药(NOAC)作为HIT的初始抗凝治疗和(或)维持用药。 1 比伐芦定 比伐芦定是直接凝血酶抑制剂。发生HIT时，肝、肾功能均异常的患者可使用比伐芦定，但应依据肝、肾功能异常程度适当减量。 急性或亚急性HIT患者需行紧急心脏手术时，推荐使用比伐芦定。既往HIT病史患者如HIT抗体仍阳性，拟紧急行心脏手术，也建议使用比伐芦定。 2 阿加曲班 阿加曲班是一种合成的肽类小分子凝血酶抑制剂，能可逆地与凝血酶活性位点结合(表1)。阿加曲班不依赖肾脏清除，因此不增加肾功能不全患者的大出血风险。证据表明，肝、肾功能均异常的患者建议使用阿加曲班或比伐芦定，并依据肝、肾功能异常程度减量。 3 磺达肝癸钠 磺达肝癸钠主要从肾脏排除，肾功能不全时应根据CrCl调整剂量。磺达肝癸钠微量通过胎盘屏障，对胎儿一般无危害。磺达肝癸钠用于既往有HIT病史的患者可能是安全的。虽证据不足，在妊娠合并急性或亚急性HIT患者仍建议使用磺达肝癸钠。既往有HIT病史，合并血栓形成(与HIT无关)，且CrCl20ml/min患者也可使用磺达肝癸钠，直到成功向华法林过渡。肾功能正常伴或不伴有肝功能异常的患者，可使用治疗剂量的磺达肝癸钠[1]。如果停用磺达肝癸钠后改用NOAC维持，NOAC应在预期下次注射磺达肝癸钠时开始口服。 4 新型口服抗凝药 尚未见大的前瞻性对照研究公布，仅见小型研究及病例报告，初步结果表明：NOAC(如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等)用于HIT患者的治疗不但用药方便，不需要检测INR，而且是有效和安全的。根据国内外小型临床研究，在发生HIT的人群中，利伐沙班可减轻HIT后血小板进一步降低，并可减少血栓事件发生。 5 华法林 华法林是维生素K拮抗剂。华法林起效缓慢，至少需要3～5d才能起到抗凝作用。HIT患者使用华法林初期不但起不到抗凝作用，反而可能会因抑制蛋白C和蛋白S活性，导致皮肤坏死、静脉性肢体坏疽，甚至导致肢体丧失或者截肢，但华法林可以在后续维持治疗中发挥作用。 “小结 ”1.肾脏替代治疗(透析或者超滤)患者，如果透析前或在透析过程中发生急性HIT，或亚急性HIT患者，均推荐应用阿加曲班作为替代抗凝药物。连续肾脏替代治疗，建议阿加曲班μg/kg静推，0.5μg·kg－1·min－1连续静脉输注，维持APTT于基线值的1.5～3.0倍；间歇肾脏替代治疗，建议阿加曲班μg/kg静推，2.0μg·kg－1·min－1静脉注射，维持ACT在～s。 2.比伐芦定也可用于肾透析患者。 3.对于既往有HIT病史且需持续肾脏替代治疗或者留置导管的患者，推荐局部使用枸橼酸盐抗凝。 参考文献 肝素诱导的血小板减少症中国专家共识（）中华医学杂志,.98(6):- lexi-口碑较好的白癜风医院白癜风可以治吗
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