医学

慢性肾衰竭患者在实施血液透析时，大多需应用抗凝剂。近年来由于低分子肝素与普通肝素相比具有出血风险小、不良反应发生率低的特点，临床应用日益增多，我科在临床应用过程中有2例出现不良反应，现报告如下。

我科使用的低分子肝素钙注射液商品名为：（原文此处点具体生产企业名称，本平台略。），用药前核对药品有效期、质量及生产批号均符合要求，为明确诊断，事后我们将透析液、冲洗管道用的生理盐水、普通肝素及低分子肝素钙的空安瓿和剩余药品送检未发现异常。

全世界只有我们中国有“低分子肝素钙注射液”这一个药。低分子肝素是一类药品的统称，并不是某一种药的通用名。

我国“低分子肝素钙注射液”是仿制GSK的“那曲肝素钙注射液”的过程中，由于技术不过关，而形成的半成品。俗称“山寨版的药”。真正的低分子量肝素包括那曲肝素钙等五种药（详见：CFDA文件，文件末处有截图。）

“那曲肝素钙注射液”的重均分子量要求是-，而“低分子肝素钙注射液”的要求是；所以“低分子肝素钙注射液”在降低出血风险、降低不良反应发生率方面并没有达到原研药的要求与标准。

血液透析应用“低分子肝素钙”致不良反应二例

来源：陈帅斌，华北国防医药，，21（3）：.

慢性肾衰竭患者在实施血液透析时，大多需应用抗凝剂。近年来由于低分子肝素与普通肝素相比具有出血风险小、不良反应发生率低的特点，临床应用日益增多，我科在临床应用过程中有2例出现不良反应，现报告如下。

病例资料

女，42岁。年8月诊断为慢性肾衰竭尿毒症期，开始血液透析治疗，2次/周，初始透析时使用普通肝素抗凝，后改用低分子肝素钙。8月25日按约行血液透析，就诊后无明显不适。查体：体温35.8℃，脉搏80/min，血压/80mmHg。心肺未见异常，腹软，肝、脾肋下未触及。透析器及血路管为第2次复用，经过氧化氢和过氧乙酸消毒处理。治疗前常规行透析机检查，使用0mL生理盐水及mL肝素盐水充分冲洗血路管各端口及透析器，冲洗结束用消毒液残留试纸测试血路管动静脉端口，确定无消毒液残留后，将2支穿刺针用肝素生理盐水预充，穿刺成功后连接动脉端血路管及动脉侧穿刺针，打开血泵，流量调至50mL/min，待血液进入血路管泵管后，由肝素注入管给予低分子肝素钙U，设定脱水量5.5kg，透析时间4.5h，将静脉端血路管与静脉穿刺针连接，当血液进入患者体内后，患者即诉口周及舌尖发麻，咽喉部辛辣感，全身极度不适、刺痛感。进而诉胸闷、烦躁，视物不清，眼前有闪亮斑点出现，观察其面色苍白、出虚汗。即刻关闭血泵，给予持续低流量吸氧。急查体温36.0℃，血压/70mmHg。意识清，表情痛苦，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率98/min，律齐，腹部未见异常。立即取下静脉端血路管，经静脉穿刺针给予地塞米松5mg静脉推注，生理盐水mL快速滴入，安慰患者。急查血白细胞7.6×/L，中性粒细胞0.，淋巴细胞0.，嗜酸粒细胞0.，红细胞3.05×/L，血红蛋白82.6g/L，平均红细胞容积82.6fl，平均红细胞血红蛋白32.7pg，平均红细胞血红蛋白浓度g/L，血小板×/L。查电解质未见异常，二氧化碳结合力20mmol/L。心电图示窦性心动过速。5min后诉胸闷、口周及舌尖麻木感减轻，随后将血路管与静脉穿刺针连接，打开血泵，血流量30mL/min。诉穿刺部位回血端有轻微烧灼感，渐将血流量调至mL/min，3h后所有不适消失。3d后再次血液透析应用低分子肝素钙时仍诉穿刺部位回血端有烧灼感，余无不适，改用普通肝素后，未再出现上述情况。

女，58岁。年10月诊断为慢性肾衰竭尿毒症期，开始规律血液透析治疗，每周2或3次，起初使用低分子肝素钠抗凝，后改用低分子肝素钙。年9月29日按约行血液透析治疗。查体：体温36.2℃，脉搏78/min，血压/mmHg。心肺未见异常，腹软，肝、脾肋下未触及。使用的透析器及血路管为第3次复用，经过氧化氢和过氧乙酸消毒处理。治疗准备步骤同例1，设定脱水量3.7kg，透析时间4.5h，经肝素注入管给予低分子肝素钙U，当血液进入回血端穿刺针后，患者即诉全身极度不适，呈电击感，静脉穿刺针部位有烧灼感，继而诉口周及舌尖发麻，咽喉部不适，头晕，胸闷，烦躁，呼吸困难，面色苍白，出虚汗，恶心，呕吐1次，为胃内容物，约mL。腹痛，以脐周明显。血压测不到，意识尚清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率92/min，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，脐周压痛明显，移动性浊音阴性。即刻关闭血泵，给予持续低流量氧气吸入，将血路管从穿刺针上取下，经静脉穿刺针部位给予地塞米松5mg静脉推注，50%葡萄糖mL静脉注射，生理盐水mL快速滴入，腹部热敷，安慰患者。将动静脉端相接，血流量80mL/min进行体外循环，以防止透析器及血路管内凝血。急查血白细胞7.23×/L，中性粒细胞0.，淋巴细胞0.15，嗜酸粒细胞0.，红细胞2.57×/L，血红蛋白77g/L，平均红细胞容积86.8fl，平均红细胞血红蛋白30pg，平均红细胞血红蛋白浓度g/L，血小板×/L。查电解质及二氧化碳结合力未见异常。查心电图示：窦性心动过速；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段轻度下移。10min后诉胸闷、恶心、腹痛等不适减轻，口周及舌尖仍有麻木感。将血路管与患者穿刺针连接，打开血泵，血流量40mL/min，患者未诉不适，渐将血流量调至mL/min，2.5h后不适消失。改用普通肝素后，未再出现上述情况。

讨论

我科使用的低分子肝素钙注射液商品名为：（原文此处点具体生产企业名称，本平台略。），用药前核对药品有效期、质量及生产批号均符合要求，为明确诊断，事后我们将透析液、冲洗管道用的生理盐水、普通肝素及低分子肝素钙的空安瓿和剩余药品送检未发现异常。

低分子肝素钙的主要成分为硫酸氨基葡聚糖的钙盐，是普通肝素经酶切后产生的分子量为～的产物，低分子肝素钙的抗凝血作用主要是以其抗凝血因子Xa的作用实现，故对体内外血栓的形成有抑制作用，而对凝血和纤溶系统影响小，产生抗栓作用时，出血可能性较小。其不良反应与普通肝素相似，主要为易致自发性出血，偶有过敏反应，也可引起脱发和短暂的可逆性秃头症，长期应用易致骨质疏松和骨折，并有短暂血小板减少症。

在血液透析过程中使用新的透析器、血路管消毒液冲洗不充分均会引起文中所述不良反应，本文2例均使用的是复用透析器及血路管，可排除为使用新透析器引起的首次使用综合征，而且接机前进行血路管消毒液残留的测试均符合标准，也可排除消毒液残留引起的不良反应，在改用普通肝素后，未再出现上述症状，所以仍多考虑为低分子肝素钙所致不良反应，因受目前条件限制且病例数有限，其发生原因有待探讨。

针对此不良反应的处理我们有如下体会：①加强临床用药监护，密切观察用药前后的病情变化，确保患者用药安全。②任何药物应用于不同个体都会出现不良反应，因此工作应严谨细心，对患者用药后出现的任何不良反应均要仔细分析，认真找出相关因素，以便于处理。③如果出现本文述不良反应应立即关闭血泵至少5min，还可将血路管从穿刺针上取下，动静脉端相接，进行体外循环数分钟，以利血液中药物经透析器排出一部分或降解，再连接患者。同时立即予地塞米松5mg静脉注射，并予支持及对症处理，血压降低者可静脉注射50%葡萄糖或10%氯化钠，必要时补液或应用升压药；腹痛者可给予热敷；恶心、呕吐者可给予一般护理，待血压恢复后可自行缓解。出现上述不良反应后应耐心细致地做好解释和心理疏导工作，使患者主动配合治疗，以减少不必要的纠纷。

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