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作者：赵新菊/王梅 作者单位：医院肾内科 赵新菊 利奈唑胺是第一个获得美国FDA批准应用于临床的新型的噁唑烷酮类抗菌药物，由于化学结构与其他抗菌药物不同，作用机制也具有新特点，与其他药物无交叉耐药，因此在耐药革兰阳性菌感染的治疗中具有显著优势[1-2]。但该药在慢性肾脏病（CKD），尤其是终末期肾脏病（ESRD）患者中应用经验尚少。我科年12月收治一例CKD进展至ESRD合并心力衰竭、肺部感染的患者，患者持续高热、寒战，多种抗生素无效，最后使用利奈唑胺及莫西沙星，患者发热得到控制，但出现血小板减少、转氨酶升高和乳酸酸中毒的并发症，考虑与使用利奈唑胺有关。停用利奈唑胺，并积极保肝、对症治疗后患者转氨酶、血小板计数恢复正常，乳酸酸中毒迅速纠正，随访8个月，患者病情无反复。特将此例病人诊治与随访情况报告如下，并作文献复习。 病例描述：患者陆某，男性，24岁，主因“反复双下肢水肿2年半，腹泻4个月，喘憋伴发热2天”于-12-21日入院。 年8月患者因“反复双下肢水肿”就诊我院化验血白蛋白15-20g/L，24小时尿蛋白8-15g/d，肌酐umol/L左右,诊断为肾病综合征，行肾活检病理示局灶增生性IgA肾病，给予激素及免疫抑制剂，效果不佳。 -10月前患者门诊复诊，血肌酐波动在-umol/L左右，尿蛋白7-10g/d之间。 -10月后未再复诊。无诱因患者入院前2天患者出现喘憋，夜间不能平卧，咳粉红色泡沫痰，急诊收入病房。患者否认发热，无腰痛，睡眠尚可，食欲差，稀水样便，每天10余次，尿量减少至-ml/d,未测体重。 入院查体： 体温：37.8℃ 脉搏：次/分 呼吸：24次/分 血压：/80mmHg,端坐位，神志清楚，精神差，颜面部水肿，口唇及结膜苍白，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿罗音，心率次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期2-3/6级杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，4次/分，双下肢重度对称性凹陷性水肿。 入院后检查： 血常规：白细胞14.65×10^9/L，其中中性粒细胞占86.09%，血红蛋白62.4g/L,血小板×10^9/L。 感染相关性检查：细小病毒、巨细胞病毒、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体检查均阴性。ESRmm/h，C反应蛋白mg/L，PCT（降钙素原）10ng/ml， 真菌D-葡聚糖检测：5pg/ml， 肥达氏反应、布氏杆菌凝集试验：阴性，多次查血、尿、便培养、深静脉置管管端培养，痰培养均为阴性。免疫相关性检查未见阳性发现。 铁蛋白：.8-.6ng/ml（13-ng/ml）。 多次行胸片、肺CT检查示：双肺渗出性改变，考虑肺水肿，伴感染不除外，双侧大量胸腔积液，心影增大。 腹部CT：未见感染灶。3次经胸超声心动图、1次经食道超声心动图（医院）：未见赘生物。 √入院患者血肌酐1umol/L合并心衰遂给予规律床旁血滤治疗，心衰症状明显好转。 患者入院时即有发热，先后应用多种抗生素效果不佳，患者免疫抑制状态，发热使用多种抗生素无效，不能除外耐药菌株，遂联用拜复乐mgqd及利奈唑胺注射液（斯沃）计11天（-2-12至-2-23），患者用药6天体温降至正常范围，用药第7天（-2-18）复查患者肝功能正常，谷丙转氨酶（ALT）5U/L，谷草转氨酶（AST）18U/L，但2-25日复查ALTU/L，ASTU/L（肝功能情况见：图1患者肝功能变化情况表），凝血分析：PTA31%，患者同时出现血小板减少（血小板变化情况见：图2患者血小板变化趋势图），乳酸酸中毒，乳酸最高7.4mmol/L。考虑利奈唑胺副作用。给予患者保肝、支持治疗后患者转氨酶降至正常范围，血小板恢复正常，乳酸酸中毒纠正。 患者一般情况稳定，准予出院。院外规律血液透析，随访10月余，患者目前一般情况好，血小板、肝功能正常范围。 图1患者肝功能变化情况表（ALT、AST正常值范围0-40U/L） 图2患者血小板变化趋势图(-×10^9/L) 讨论： 慢性肾脏病（CKD）是世界范围内的公共健康问题。 研究表明，30岁以上人群CKD患病率为7.2%，而64岁以上人群中CKD患病率则高达23.4%到35.8%[3]。更为严峻的是，CKD患病率仍在不断升高，终末期肾脏病（ESRD）患者亦逐年增加［4-9］。心血管疾病和感染是导致ESRD患者死亡的两大主因，感染不仅通过直接途径增加患者死亡率，同时还因为激活炎症间接增加患者死亡风险[10-13]。 由于CKD患者本身即存在不同程度的免疫缺陷：尿毒症毒素影响、缺乏某些细胞因子、继发性甲状旁腺功能亢进症以及血液透析使用生物相容性差的膜材料都可能导致免疫抑制[14-15]。 治疗过程中使用激素、免疫抑制剂等药物，使CKD患者尤其是ESRD患者感染发生率较一般人群大大增高，而且感染情况可能更为复杂。文献报道，菌血症是感染导致死亡的最常见原因。然而细菌的变异和耐药则使临床处理变得更为棘手。一些高级抗生素无疑为医师提供了有力武器，但同时也相应增加了副作用。 利奈唑胺是新型噁唑烷酮类抗生素，主要与细菌50s亚基上核糖体RNA的23s位点结合，阻止形成70S始动复合物，从而抑制细菌蛋白质的合成，发挥抑菌作用，与其他抑制蛋白合成的抗菌药物无交叉耐药性，体外也不易诱导产生耐药性，对MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)、多重耐药肺炎链球菌(MDRSP)等有强大的抗菌活性，还有个案报道表明利奈唑胺可以有效治疗感染性心内膜炎、结核和厌氧菌感染[1-2,16]。 其血浆蛋白结合率约为30％。主要由肝脏代谢(约50％～70％)，但不通过人体细胞色素P酶代谢，也不抑制人体细胞色素同功酶(1A2，2C9，2C19，2D6，2El，3A4)的活性。利奈唑胺因其药理作用独特、适用人群多样（老年、肾功能不全、轻至中度肝功能不全患者用药时无须调整剂量）在临床的应用日益广泛。 但随着利奈唑胺用药日益广泛，其副作用也越来越受到南宁治疗白癜风医院北京那家医院看白癜风最好
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