作者：刘清池(医院)

易栓症是由于遗传性或获得性的抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等缺乏，或者存在获得性危险因素，而导致高血栓形成倾向。易栓症患者易形成深静脉血栓(DeepVeinThrombosisDVT)以及肺栓塞(PulmonaryEmbolismPE)，两者可统称为静脉血栓栓塞(VeinousThromboembolismVTE)。易栓症分为遗传性和获得性两种，两类因素可有交叉影响。

一、易栓症的诊断

（一）遗传性易栓症的诊断

1、遗传性易栓症危险因素

凝血因子Ｖ基因Leiden突变、凝血酶原基因GA突变、亚甲基四氢叶酸还原酶

（methylenetetrahyrofolatereductase，MTHFR）基因CT突变、蛋白Ｓ（ProteinS，PS）、蛋白Ｃ（ProteinC，PC）和抗凝血酶（AT）缺陷、纤溶酶原激活物抑制物-１（fibrinolyticenzymeactivationinhibitor-1,PAI-1）的突变等。

2、遗传性易栓症实验室检查

抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性易栓症，建议筛查的检测项目包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白s的活性。存在抗凝蛋白活性下降的个体，有条件时应进行相关抗原水平的测定，明确抗凝蛋白缺陷的类型。脂蛋白ａ水平、血型检查。脂蛋白ａ（Lpa）可抑制纤溶酶原与细胞表面的结合，减少纤溶酶的生成，使凝块溶解受抑。它还灭活组织因子途径抑制物（TFPI），从而增强组织因子介导的凝血活性。目前认为，非O型血是VET的独立危险因素，静脉血栓的危险性比Ｏ型者高２～４倍。其机制可能与非Ｏ型者凝血因子ｖＷＦ和ＦⅧ水平升高有关。因子V基因Leiden突变（活化蛋白C抵抗症）、凝血酶原A突变，发生率较低，一般不列为常规检查或筛查项目。

上述检测未发现缺陷的VTE患者，建议进一步检测亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因突变（血浆同型半胱氨酸增高症患者），凝血。酶调节蛋白（TM）基因突变、肝素辅因子Ⅱ、纤维蛋白原基因突变、因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、纤溶酶原活性、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)水平、纤溶酶原活化抑制物-1(PAI--1)基因和组织因子途径抑制物（TFPI）基因等。

3、遗传性易栓症的易发人群

（１）发病时年龄较轻的患者(＜50岁)；（２）有静脉血栓栓塞家族史者，尤其是一线亲属较年轻时发生静脉血栓栓塞；（３）复发性不良妊娠(流产、胎儿发育停滞、死胎等)；（４）围产期或口服避孕药、雌性素替代疗法后发生血栓形成者；（５）新生儿发生内脏血栓、暴发性紫斑、皮肤出血性坏死者；（６）罕见部位的静脉血栓栓塞，如脑、肝、肠系膜或肾静脉血栓者；（７）特发性或复发性静脉血栓栓塞患者；（８）服用华法林抗凝治疗时，发生血栓形成者或皮肤坏死者。

上述人群患遗传性血栓症的可能性较大,注意做遗传性易栓症实验室检查项目筛查。在恶性肿瘤和复发的VET患者中，鉴于其长期持续的抗凝治疗，不建议进行检测。

4、遗传性易栓症实验检测的时机

（1）在静脉血栓事件的急性期可因抗凝蛋白消耗，出现抗凝蛋白水平的短暂下降，故不推荐在VTE急性期进行抗凝蛋白活性水平的检测；（2）肝素抗凝治疗可能会干扰抗凝血酶活性的检测结果，建议停用肝素24h以上进行检测；（3）华法林抗凝治疗常伴有蛋白C和蛋白S活性水平的下降，蛋白C和蛋白S活性的检测应在完成口服抗凝治疗，停用华法令至少2周以后进行。

另外，抗凝蛋白活性水平的检测还易受其他获得性因素(包括生理性因素)的影响，可能出现一过性降低，因此，不应仅凭一次实验室检测的结果确诊遗传性抗凝蛋白缺陷。

（二）、获得性易栓症的诊断

1、获得性易栓症的病因及诱发因素

（1）抗磷脂综合征；（2）恶性肿瘤；（3）骨髓增殖性肿瘤；（4）后天获得性凝血因子水平升高；（5）获得性抗凝蛋白缺乏；（6）糖尿病；（7）肾病综合征；（8）阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。

获得性易栓症诱发因素：（1）中长期制动；（2）静脉曲张/血栓性静脉炎；（3）手术/创伤；（4）深静脉导管；（5）妊娠等。

2、获得性易栓症的实验检查

（1）抗磷脂综合征：建议具有下列情况的患者接受抗磷脂抗体检测：①无明确诱发因素的特发性VTE；②多次发生病理妊娠(流产、胎儿发育停滞、死胎等)；③年龄50岁的缺血性脑卒中；④血栓事件伴不能解释的血小板减少和(或)体外依赖磷脂的凝血试验(如APTF、PT)凝固时问延长。抗磷脂抗体检测包括狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂(aCL)抗体和抗β糖蛋白I(32-GPI)抗体。LA的检测应在抗凝治疗前或停用口服抗凝药至少l周后进行。抗磷脂抗体作为抗磷脂综合征的诊断条件之一，应至少一项抗磷脂抗体两次检测阳性，且两次检测至少间隔12周。

（2）恶性肿瘤：不推荐在VTE患者进行撒网式的肿瘤筛查，仅在病史、体格检查及辅助检查提示有肿瘤可能性时，再进行肿瘤排查。

（3）骨髓增殖性肿瘤：目前推荐腹腔内脏静脉血栓形成(如布加综合征、门静脉血栓等)的患者筛查JAK2VF基因突变，除外早期的真性红细胞增多症或原发性血小板增多症。

值得注意的是，遗传性易栓症和获得性易栓症可有交叉影响，在诱发因素的作用下导致VET的发生或动脉血栓栓塞的发生。

二、易栓症诊断的治疗

易栓症的治疗包括抗凝治疗（肝素、低分子量肝素、华法林等），抗血小板治疗（阿司匹林），降低血黏度药物治疗（低分子右旋糖酐），中药活血化瘀药物（丹参等）以及溶栓治疗等，其中以抗凝治疗为主。

1、肝素复合物：普通肝素和低分子量肝素均可选用。低分子量肝素比普通肝素的副作用少，尤其是引起血小板减少的几率很低。预防性低分子量肝素用量：达肝素（Dalteparin）U，皮下注射，日1次；亭扎肝素钠（(Tinzaparinsodium）U，皮下注射，日1次；或者依诺肝素（Enoxaparin）40mg皮下注射，日1次（在体重过大或过小时要调整剂量）。一般低分子量肝素是根据患者体重调整给药剂量，每日1次或2次用药，例如达肝素U/kg，亭扎肝素钠Ｕ，日１次，达肝素U/Kg或依诺肝素１ｍｇ/ｋｇ，12小时1次。由于普通肝素和低分子量肝素均不能穿过胎盘，这两者用于妊娠期是安全的，是妊娠期首选的抗凝药物。

2、华法令：是长期抗凝治疗的常规药物，应用华法令时注意监测凝血时间，一般使凝血酶时间的国际化标准比值（INR）保持2.0-2.5。需要注意的是该药对胎儿，尤其是妊娠早期的胎儿有潜在毒性，对于需要长期抗凝治疗的妊娠妇女，推荐使用普通肝素或者低分子量肝素代替华法令治疗。

3、阿司匹林：抗血小板聚集，降低易栓症患者发生血栓风险。推荐剂量75mg-mg，每日1次，此剂量可有效抗血小板聚集但不损伤血管内皮细胞。

4、氯吡格雷、硫酸氢氯吡格雷片：推荐成人75mg1日1次口服给药，但根据年龄、体重、症状可50mg日1次口服给药。应避免给怀孕期妇女使用氯吡格雷、硫酸氢氯吡格雷片。

5、达比加群（Dabigatran，Pradaxa/泰毕全）：新型特异性低分子口服抗凝药物，为凝血酶抑制剂。成人的推荐剂量为每日口服mg，即每次1粒mg的胶囊，每日2次。虽然比华法令、肝素更安全，但对于有出血风险的患者及80岁以上高龄患者，仍建议将每日剂量减少为mg，即每次1粒mg的胶囊，每日两次。

6、利伐沙班（Rivaroxaban）：新型特异性低分子口服抗凝药物，为凝血因子Xa抑制剂。推荐剂量为口服利伐沙班10mg，每日1次。该药虽较华法令安全，但有临床明显活动性出血的患者、具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者应禁用，另外孕妇及哺乳期妇女也禁用该药。

7、阿哌沙班（Apixaban、Eliquis/艾乐妥）：新型特异性低分子口服抗凝药物，为凝血因子Xa抑制剂，出血的不良反应低于华法林。推荐剂量5mg，日2次口服，但具备其中下述两项者剂量调整为2.5mg，日2次：①年龄≥80岁；②体重≤60Kg；③血清肌酐≥1.5mg/dl。不推荐人工瓣膜患者使用该药。

8、中医药：采用活血化瘀疗法，常用药物大黄、川芎、地龙、丹参、三棱、水蛭、莪术、郁金等，或具有活血、抗凝作用的中成药制剂，临床辨证选用。