先天性心脏病介入治疗术后第2天，患儿血小板从×/L降至43×/L，谁是幕后黑手？请跟小编一医院先心病内科张坡、朱鲜阳教授如何"打破沙锅问到底"，一步步剖析病情并逼近真相！

病情摘要

患儿男性，1岁3个月，体重8.5kg，因"活动后气短1年"入院。超声心动图示先天性心脏病、动脉导管未闭（PDA）6mm。心导管检查诊断PDA、肺动脉高压，成功实施PDA封堵术。

术后第2天血常规示血小板从×/L降至43×/L。患儿近期无感染发热，无过敏紫癜病史，无肝素和抗血小板药物应用史。检测血小板第4因子（PF4）抗体阴性，除外肝素诱导的血小板减少；血红蛋白和血红细胞无明显降低，无血红蛋白尿，除外残余分流所致机械性溶血。考虑为PDA封堵器所致的血小板消耗和机械破坏。经卧床制动、控制血压，血小板完全恢复正常。

理论回顾

住院患者中血小板减少比较常见，在重症患者中发生率最高可达58%，其原因是多样的。比较常见的是肝素诱导的血小板减少（HIT），指应用肝素后，肝素与血小板PF4结合，诱导体内产生抗体，这种诱导能力取决于肝素类型、应用时间和剂量。肝素－PF4复合物与抗体结合，活化血小板，导致血栓形成。抗体攻击血管内皮细胞，诱导内皮细胞组织因子表达，启动外源性凝血系统，形成血栓。这一过程消耗大量血小板，血小板减少速度超过了再生能力，导致了血小板减少，增加出血风险。主要临床表现为血小板减少、紫癜、血小板激活和血栓形成。

其次，机械性溶血所致血小板减少也是先天性心脏病介入术后血小板减少的原因。先天性心脏病封堵术后，若封堵器选择不当，有残余分流，高速血流通过网状封堵器表面与血管内壁之间的缝隙喷射而过，造成血细胞机械性损伤。

临床剖析

1.一般认为，经导管介入相关血小板减少主要机制是HIT。HIT分Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型短暂和轻微的血小板计数下降，一般不低于×/L，由血小板聚集所致，随着继续应用肝素，血小板计数很快恢复正常。Ⅱ型HIT是抗体介导的血小板减少，患者易于出现血栓形成。Ⅱ型HIT多见于成人，也可发生于儿童，多发生于应用肝素治疗后的第5～10天。HIT主要通过临床诊断，对于临床怀疑HIT者，推荐检测血清PF4-肝素复合物抗体。PF4-肝素复合物抗体阴性预测值很高，阴性者可排除该诊断。

本例患者血小板减少的临床过程与典型HIT不同，应用一次弹丸剂量普通肝素（80U/kg），第2天即出现严重血小板减少。此外，患者仅1岁，既往无肝素和抗血小板药物应用史，用HIT难以解释血小板减少原因。

2.先天性心脏病封堵术后血小板减少，多见于PDA和室间隔缺损的患者，也可能是残余分流所致的机械性溶血所致，高速血流冲刷致红细胞损伤，血红蛋白大量释放，超过了肝脏的处理能力，经肾脏排出，引起血红蛋白尿，尿液颜色呈黑酱油色。血小板被破坏后，血液中血小板大量减少，可能出现消化道等腹腔脏器、大脑、肺脏出血。

3.临床中血小板减少的原因也可能是病毒感染和免疫反应所致，患者近期无感染病史，亦无免疫性疾病病史，故不考虑上述原因。

4.有个案报道PDA封堵术后血小板减少，其原因不明。有人认为与封堵伞中的涤纶片成分聚酯纤维过敏，大封堵器致血小板机械损伤和消耗，残余分流致血小板机械破坏及肺动脉高压有关。考虑到机械溶血可破坏血细胞，血小板减少是否为机械破坏所致呢，封堵器阻流膜孔径约为μm，血小板直径为2～3μm，血小板可随血流通过阻流膜网眼，造成血小板破坏，封堵后主动脉造影时观察到少量造影剂穿过封堵器阻流膜也间接证实了这一点。

此外，高速血流通过网状编织的封堵器金属网眼，也会损伤血小板。封堵器产生完全封堵过程中，是封堵器内血栓形成的过程，这一过程亦需要消耗血小板，直至形成稳定的血栓。血小板机械损伤和消耗，超过了血小板再生能力可能是PDA封堵术后血小板急速减少的主要原因。

针对上述分析，我们采取制动，避免脑、肺和消化道等重要脏器大出血，积极控制血压，减少血流冲击所致血小板损伤，同时静脉应用止血芳酸，促进封堵器内血栓形成。经过上述治疗，患者血小板在第3天达到最低值13×/L后，逐渐回升，第7天恢复至×/L，完全恢复正常，最终证实了我们处理方法是合理有效的，进一步证实我们的推断。

在随后临床工作中观察80例PDA封堵患者，发现严重血小板减少全部发生于大PDA，所用封堵器直径大，封堵前肺动脉收缩压高，封堵后即刻肺动脉收缩压亦未立即降至正常。所有患者术后即刻造影均发现少量残余分流，但术后24小时复查超声心动图未见残余分流。我们将上述经验总结后发表SCI论文1篇，得到了国内外同行的认可。

从上述病例处理过程可以看出，临床工作中遇到难以用现有理论解决的问题，应仔细分析，尝试找到解决办法，并在此基础上认真总结，形成证据充分的结论。因此，对于医务工作者而言，应善于从临床工作中发现问题，并尝试寻找解决办法，解除患者的病痛，推动临床诊治水平不断提高。

病例提供：医院张坡朱鲜阳