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北京皮肤科医院专家 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/160214/4770025.html 病例介绍 患者，男，50岁，因弥漫性腹痛伴暗红色尿进急诊科救治。患者主诉此前4个月内曾发生过2次相似事件，但没有寻求医疗救助。此外，一周前，他出现了流感样症状，因此服用了非甾体抗炎药。 患者既往有慢性轻度血小板减少症。3个月前的肾小球滤过率正常（血清肌酐0.89mg/dl）。体格检查：除皮肤粘膜苍白外无其他明显异常。 实验室检测显示血清肌酐7.8mg/dL，血红蛋白6.1g/dl，血小板计数×/ul。尿液分析血红素（3+），但试纸结果显示蛋白质为阴性，显微镜检查显示罕见的血细胞，无细胞管型。外周血涂片显示血小板计数轻度减少和罕见的破碎红细胞。其他相关实验室值见表1。 表1实验室检测结果 讨论 1.急性肾损伤和血红素试纸呈强阳性的“暗红色”尿的鉴别诊断是什么？ 该患者表现为急性肾损伤（AKI）、复发性深色尿和血管内溶血。深色尿液可能提示急性肾小球肾炎，事实上，尿液分析显示血红素阳性。然而，尿沉渣中几乎没有红细胞管型和蛋白尿，这表明深色尿可能是由于游离血红蛋白或肌红蛋白所致，而不是活动性快速进展性肾小球肾炎引起。 急性大量溶血可能与血栓性微血管病相关，如血小板减少性紫癜或溶血性尿毒症综合征、急性溶血性输血反应、弥散性血管内凝血、败血症、红细胞寄生虫病（如疟疾或巴贝斯虫病）、药物诱导的免疫性溶血和与葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏相关的药物诱导性溶血。 血管内溶血、AKI和血小板减少的三联征，以及外周血涂片中的破碎红细胞，表明可能存在非典型溶血性尿毒症综合征。然而，血尿反复发作的病史、血小板计数轻度降低和外周血涂片上的极小数量的破碎细胞提示其他溶血情况的可能性。实验室检测（表1）显示Coombs自身免疫性溶血试验阴性，以及补体水平正常。这些发现结合患者的病史提示阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）的可能性。 PNH是一种罕见的疾病，是由于造血祖细胞上的磷脂酰肌醇聚糖（PIG-A）基的获得性突变引起的。其结果是膜蛋白CD55和CD59的部分或完全缺陷（二者都是补体激活的生理抑制剂）。临床表现可为血管内溶血性贫血、血栓前状态和不同程度的骨髓衰竭。从特征上看，外周血涂片不显著，但在约10%的患者中，可见到破碎红细胞，尤其是当出现血栓形成表现时，本病例中的患者提示性的临床表现就是腹痛。 2.现在应该进行哪些实验室检查？ 流式细胞术检测CD55和CD59。结果显示两种抗原的表达均降低，粒细胞（85.7%）、单核细胞（74.3%）和红细胞（44.7%）中存在突变的PNH克隆。 3.这种疾病的典型肾脏病理表现是什么？ 因为这位患者表现出原因不明的严重AKI，所以需要进行肾活检。光镜下可见典型的PNH。 没有血栓性微血管病或急性肾小球肾炎的迹象，间质也没有纤维化或炎症。可见急性肾小管损伤（图1A、B）。肾小管上皮细胞中可见铁色素积聚（铁质沉着）（图1C、D），血红蛋白色素管型（图1C）。普鲁士蓝染色也证实了铁色素的沉积物，是PNH的典型表现（图1D）。免疫荧光阴性。 图1肾脏活检标本 该患者AKI的一个可能原因是与溶血相关的色素性肾病导致的急性肾小管坏死。PNH的其他肾脏表现包括慢性肾病（比AKI更常见）和由于铁中毒导致的近端肾小管功能障碍。 4.有哪些长期治疗方案？ PNH的治疗方法包括造血干细胞移植和抗C5人源化单克隆抗体依库珠单抗（eculizumab），后者可抑制终端补体激活。考虑到造血干细胞移植的实际问题，依库珠单抗被认为是最方便和有效的选择。 患者接受了依库珠单抗治疗，且已完全无症状，肾小球滤过率正常持续达一年。 最终诊断 以急性肾损伤为表现的阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。 医脉通编译自：LuísP.Falc?o,LuísP.Falc?o,InêsCola?o,etal.AcuteKidneyInjury,Anemia,andRecurrentDarkRedUrine.AJKD.DOI:
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