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免疫性血小板减少症(ITP)是最常见的后天获得性出血性疾病，其发病机制是由于自身抗体的存在，破坏血小板并巨核生成血小板成熟障碍，导致血小板减少和临床出血症状。 ITP治疗的主要目标在于预防、阻止出血症状，儿童和成人ITP患者在临床诊断标准和治疗策略上存在明显差异。ASH会议上，美国德州贝勒医学院JennyM.Despotovic和AmandaB.Grimes教授就此问题展开讨论。 流行病学 -易感人群差异 儿童ITP无明显性别差异，成人ITP好发于女性(~2:1比率)，这可能与成年女性更容易发生自身免疫系统疾病相关。 -合并症发生率差异 同样治疗方案，成人ITP合并症的发生率明显增多。 美国慢性ITP登记处(PARC-ITP)的数据显示：儿童发生合并症的概率仅3.9%，而成人高达30.30%，随着年龄的增长呈上升趋势。 糖尿病、胃肠道疾病、高血压和甲状腺疾病是成人ITP最常见的合并症，癌症和心血管疾病在儿童和成人ITP中发生概率低但发生率相似。 缓解率 传统的观念认为，儿童ITP更容易获得自发缓解，成人ITP起病更加隐匿并有慢性化趋势。 年开始的一项研究中发现成人ITP如果没有干预性治疗，自发缓解率仅有9%。首次循证医学样本统计显示成人ITP治疗后（大部分接受了激素+/-二线手术切脾治疗），总体缓解率为64%。年的一项成人ITP的长期随访数据：6个月缓解率30%，6月-3年缓解率53%，5年内总体缓解率61%。 相对应，儿童ITP表现更加紧急和凶险，但同时也更容易自发缓解。国际儿童ITP研究工作组统计了年-年来自38个国家初发儿童ITP病例，儿童期ITP在春季出现高峰，秋季出现低谷。平均初始血小板计数为15.4x10(9)/L。名儿童中73%住院治疗，其中31%的儿童患者未接受药物治疗，29%接受静脉免疫球蛋白治疗，33%接受激素治疗，7%同时接受激素+人血丙球治疗，6个月总体缓解率为69%。 儿童与成人ITP比较的临床研究文献报道较少，慢性ITP(PARC-ITP)儿童和成人注册处，统计了年-年初诊的名儿童和名成人ITP患者数据，分析表明儿童与成人ITP在临床和实验室检查的差异小于预期。 观察点 儿童ITP缓解率 成人ITP缓解率 6月 /(70) /(45) 12月 /(71) /(49) 24月 /(71) /(56) 临床表现 传统观念认为，儿童和成人ITP在临床表现上有很大差异，然而，最近的统计数据显示两组在临床表现和出血倾向上有相似，包括： 初诊时平均血小板计数 儿童18.1x10(9)/L：成人25.43x10(9)/L 血小板计数20x10(9)/L时出血发生率 家族史 儿童2%：成人3% 有差异的临床表现如下： 儿童重度出血发生率（20.2%）高于成人（9.6%） 颅内出血成人高于儿童（1.5%：0.5%），尤其是60岁发生颅内出血风险更高，在发生颅内出血的成人ITP中，71%有合并症，29%有高危药物服用史（抗生素、抗血小板药物、维生素K拮抗剂或其他抗凝剂） 成人发生颅内出血的中位年龄是60岁，%为初治患者；儿童ITP颅内出血70%为初诊时、15%在诊断1年内，15%为诊断12月-24月内。大部分颅内出血发生在血小板20x10(9)/L,无论是成人患者还是儿童患者。 诊断 诊断ITP实验室检测可以选择： -外周血血小板计数 -骨髓检查 -抗血小板抗体 -抗磷脂抗体 -抗核抗体 -HIV、HCV和HP感染指标检测 来自PARC-ITP登记的数据表明，ITP患者中，HIV感染率在成人和儿童相似(1％)，HCV感染率(成人3％：儿童0％)和HP感染率（成人31%：儿童为17%），抗核抗体阳性（成人10%：儿童18%)，抗磷脂抗体阳性（成人6%：儿童10%)。 事实上，最近ASH的循证实践指南建议，对于具有典型ITP表现的儿童和成人可以不进行骨髓穿刺检测，年国际ITP指南建议:年龄60岁患者、脾切除术前、或在其他不典型（如缓解后复发、一线治疗失败）情况下，建议骨髓检查以进一步明确诊断。 治疗 -治疗时机 年ASHITP指南：成人ITP血小板计数30x10(9)/L开始治疗，儿童ITP在临床有明显出血表现时启动治疗（无论血小板计数）。 -一线治疗方案 糖皮质类固醇 丙种球蛋白 临床实践中，成人更倾向用糖皮质激素，儿童更倾向用丙种球蛋白。 -二线治疗方案 利妥昔单抗 TPO-RA 手术切脾 利妥昔单抗在难治ITP中初始反应率～60％，成人完全缓解率比儿童患者高2倍左右。利妥昔单抗最大的治疗难点在于疗效不能长期维持，1年的有效率为33％（儿童）和38％（成年），5年有效率为26%（儿童）和21%（成人）。 在某些ITP患者，如合并有自身免疫系统疾病，利妥昔单抗的有效率更佳。但是在某些患者，应用利妥昔单抗需要慎重：利妥昔单抗可以导致长期低丙种球蛋白血症、抑制抗体应答反应、自身免疫性淋巴细胞增殖综合征（ALPS）和中心粒细胞减少、共有可变免疫缺陷症（CVID)、Evans综合征以及其它免疫缺陷症。 TPO-RAs是新的二线药物，在儿童和成人患者中显示良好疗效及安全性。 ITP的发病机制中巨核细胞生成受损，包括异常血小板生成、血小板自身抗体抑制巨核细胞生长、抑制血小板生成等等，因此可以通过刺激血小板生成来改善。年FDA批准了Eltrombopag和romiplostim用于成人慢性ITP治疗，年FDA批准了eltrombopag用于儿歌慢性ITP的治疗，2种药物的有效率约为~80%，同时可以改善ITP出血事件减少和提高生活质量。 外科脾切除术是治疗经典的ITP二线治疗手段，PARC-ITP数据显示：儿童有效率为54%，成人有效率为70%。 需要注意的是，某些ITP患者切脾手术需要慎重，例如，继发ALPS的患者对切脾反应差，同时切脾术后感染相关死亡风险增高。因此，合并有Evans综合征（有50%患者有潜在ALPS)以及其它免疫缺陷症的ITP患者，脾切除只能作为最后的手段。 其他免疫抑制剂：环孢霉素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和西罗莫司，也尝试用于治疗难治性ITP。虽然有研究表明在ITP不同亚群中(如ALPS所致顽固性ITP尝试西罗莫司)可以选用某些免疫抑制剂，但由于患者样本量太少，缺乏一致性研究。 生活质量 无论是儿童或者成人ITP，严重出血风险并不高 最影响生活质量的是疲劳，有12.6%的成人和8.1%的儿童因为疲劳而影响工作或者学习 有23.3%的儿童和9.5%的成人ITP抱怨疾病影响了日常活动 成人患者更易受到糖皮质激素副作用影响 参考文献： ASH：PediatricITP:isitdifferentfromadultITP? 部分图片源自网络，版权归原作者 LILY赞赏 长按哪家医院治疗白癜风好北京治疗白癜风最专业的医院
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