患者信息：

张女士，70岁，四川成都人，高血压10年，糖尿病4年

临床诊断：

急性淋巴细胞白血病

病史回顾

1、-11-06，因“高血压病”入住我院心血管内科治疗。

入院血常规数据：白细胞2.78×10^9/升（我院的白细胞检查正常值范围是3.5～9.5×10^9/升）、血红蛋白克/升（正常水平）、血小板×10^9/升（正常水平）。

白细胞稍低于我院的白细胞检查正常值范围，可以诊断为白细胞减少症。而血红蛋白、血小板均属于正常范围，没有贫血、没有身体的出血现象。

经我科会诊后建议不定期监测血常规及白细胞计数，有异常及时就医，同时可以暂时门诊中医治疗后进行评估。患者在高血压控制后随即于11月中旬左右出院，到我科门诊中药治疗白细胞减少症。

2、初诊时根据出院时的白细胞计数，没有进行更多的检查，给予中药辨证治疗，疗程暂时1个月。-12-19常规显示的白细胞计数是3.12×10^9/升、血红蛋白克/升、血小板×10^9/升，说明服中药后白细胞略有上升，有一定疗效。

3、继续门诊中药治疗，处方一个月，-01-26检查白细胞为2.69×10^9/升，血红蛋白克/升、血小板88×10^9/升。其间有过一次感冒，考虑可能与感冒有关。因为老年人因为感冒后白细胞下降的可能性是存在的。此次门诊建议患者需要进行骨髓穿刺涂片检查，但患者拒绝，说中药有效，精神也好些了，再吃中药看看。

4、-03-05血常规检查结果：白细胞2.51×10^9/升、血红蛋白克/升、血小板77×10^9/升。白细胞仍然是不太经意地维持原有水平，但是血红蛋白（血色素）稍有一点下降，但在老年人来看实在是微不足道并不明显，同时血小板在前期基础上又有一定程度的轻微下降。但除了白细胞外，稍有降低的血红蛋白和稍有下降的血小板，不仅普通老百姓，在没有明显不适的症状时，连医生也不容易注意到有什么情况或者异常问题。仔细询问病史，张女士述略有些乏力，而血常规也看不出来有贫血导致的可能性。

5、-03-07门诊再次复查血常规，发现白细胞1.46×10^9/升、血红蛋白92g/升、血小板77×10^9/升，白细胞、血红蛋白、血小板全部开始下降，虽然下降的幅度并不显著。当时再次建议患者进行骨髓检查，患者再次拒绝，自述精神良好、稍有乏力而已。还是想继续中药治疗，说再观察看看。

记得当时在门诊时，我原话是：“如果你不做骨髓检查，我就不开药了。血常规指标全部下降，需要进行骨髓检查，排除血液病可能”，也给患者适当的心理安慰和解释。

6、-03-09进行了骨髓穿刺及病理活检，难以置信的是，骨髓结果是“急性淋巴细胞白血病”，白血病的肿瘤细胞比例已极度占优势，达72.4%的肿瘤细胞（白血病的诊断标准是骨髓中的白血病细胞不高于20%）。骨髓流式细胞检查，也指向“符合急性B淋巴细胞白血病免疫分型”。于是确诊为急性淋巴细胞白血病。

分析总结与应对策略

1、白细胞减少症:可见于血液病里的大部分，如骨髓增生异常综合征、急性白血病、骨髓瘤等。或者自身免疫系统疾病、甲状腺疾病、实体肿瘤；或病毒感染、药物引起。

本案例血常规发展轨迹是：高血压→白细胞减少→中药略有改善→全血细胞减少→骨髓检查→确诊急性淋巴细胞白血病。从最初的发现白细胞减少到确诊，时间4个月，并没有典型白血病症状、没有不适症状。

2、白细胞减少在普通百姓、非血液科医生很不容易注意，可能没有异常表现，没有血红蛋白异常和血小板异常。临床治疗没有特别有效的药物，门诊医生常规用药是地榆生白片这类中成药，西医或者中医医生都在门诊用。

没有任何症状的白细胞减少症，有部分人群会发生变化，出现其它血细胞异常，如贫血（血红蛋白下降）、血小板减少。这是比较典型的病情发展，骨髓检查非常规范必要。但由于对骨髓检查的恐惧，多数患忽视或者拒绝。应该讲明利弊、耐心开导，毕竟，如果是一项非常简单如血常规一般，患者应该不会拒绝。

3、温馨提醒：白细胞减少、贫血、血小板减少，其中一项或者多项异常，偏高或者偏低的进行性发展或者加重，持续不能改善，进行血液专科的骨髓检查很有必要。毕竟，血液病的绝大多数，会在血常规上有所表现。这是中医有诸内，必行于诸外的真实写照。意思是说，有了骨髓性的内在病变，在血常规这一外原病变上，会表现白细胞、或者血红蛋白、或者血小板的异常，而这种异常是一定会在一定的阶段发展表现出来的。

及时的血液专科检查，对于血液病的早诊断、早治疗很有必要。

4、入院我科后，在明确没有肺部感染、身体耐受的情况下，给予了减量的联合化疗，前提针对患者的实际病情进行个体化的化疗方案和药物剂量的制定。而我科的中医辨证用药，在入院那天就一直没有中断过，并不会影响化疗的疗效，相反，还有一定的增效（增加化疗疗效）、减毒（减轻化疗毒性，如心肝肾毒性、胃肠道反应的降低等）。

刘松山

成医院/医院

血液科主任、主任医师、四川省名中医

新浪微博：四川医院血液科刘松山

长按识别

转载请注明原文网址：http://www.wkdmk.com/mbywh/13120.html