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医考建议 PS:参加（医师、药师、护理、考研）考试，难度越来越大，通过率越来越低考生自己复习不知如何下手，且效果不好。医梦园在这里建议大家添加 依据我国的标准，血红蛋白测定值：成年男性低于g/L、成年女性低于g/L，其血细胞比容分别低于0.42、0.37，可诊断为贫血。二、分类 1.根据病因及发病机制分类 （1）红细胞生成减少 1）干细胞增生和分化异常 造血干细胞：再生障碍性贫血、范可尼贫血。 红系祖细胞：纯红细胞再生障碍性贫血，肾衰引起的贫血。 2）细胞分化和成熟障碍 DNA合成障碍：维生素B12缺乏，叶酸缺乏，嘌呤和嘧啶代谢缺陷（巨幼细胞贫血）。 Hb合成缺陷：血红素合成缺陷（缺铁性贫血和铁粒幼细胞贫血），珠蛋白合成缺陷（海洋性贫血）。 3）原因不明或多种机制：骨髓浸润性贫血，慢性病性贫血。 （2）红细胞破坏过多 1）内源性 红细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症。 红细胞酶异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症。 珠蛋白合成异常：镰状细胞贫血，其他血红蛋白病。 2）外源性 机械性：行军性血红蛋白尿，人造心脏瓣膜溶血性贫血，微血管病性溶血性贫血。化学、物理或微生物因素：化学毒物及药物性溶血，大面积烧伤，感染性溶血。 免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病，药物免疫性溶血性贫血。单核-巨噬细胞系统破坏增多：脾功能亢进。 （3）失血性贫血：急性失血性贫血、慢性失血性贫血。 贫血的细胞形态学分类 类型 MCV（fl） MCH（pg） MCHC（%） 大细胞性贫血（巨幼细胞贫血） ＞ ＞32 32～35 正细胞性贫血（再生障碍性贫血、急性失血性贫血） 80～ 26～32 32～35 小细胞性贫血（慢性病性贫血） ＜80 ＜26 32～35 小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血） ＜80 ＜26 ＜32 三、临床表现 红细胞的主要功能是携氧，因此贫血可出现因组织缺氧引起的一系列症状及缺氧所致的代偿表现。 1.一般表现疲乏无力、精神委靡是最多见的症状，皮肤黏膜苍白是贫血的主要体征。 2.心血管系统症状活动后心悸、气短最为常见； 3.神经系统症状头痛、头晕、耳鸣、易倦以及注意力不集中。 4.消化系统症状食欲减退、恶心较常见。舌炎、舌乳头萎缩见于营养性贫血，黄疸及脾大常见于溶血性贫血患者。 5.泌尿生殖系统症状肾脏浓缩功能减退，表现为多尿、尿比重降低。部分患者可有蛋白尿、月经失调和性功能减退。四、诊断 贫血的诊断步骤可分三步： 1.确立贫血的诊断。 2.明确贫血的类型包括细胞形态学分类、骨髓增生程度（增生性贫血或增生减低性贫血）分类以及病因发病机制分类。 3.病因学诊断最为关键。五、治疗 1.贫血的治疗原则 2.输血的指征急性失血性贫血（血容量减少大于20%）、慢性贫血（血红蛋白低于60g/L）。 3.输血的注意事项宜推广成分输血；注意输血并发症 第二节 缺铁性贫血 一、概念 缺铁首先引起贮存铁缺乏，继而发生红细胞内缺铁，最后发生缺铁性贫血，三者总称为铁缺乏症。缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红素合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。二、铁代谢 1.铁的来源①来自食物，正常人每天从食物中吸收的铁量约1.0～1.5mg；②内源性铁主要来自衰老和破坏的红细胞，每天制造红细胞所需铁约20～25mg。 2.铁的吸收：铁的主要吸收部位是十二指肠和空肠上段。 3.铁的转运借助于转铁蛋白，生理状态下转铁蛋白仅33%～35%与铁结合。血浆中转铁蛋白能与铁结合的总量称为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白与铁结合的量称为未饱和铁结合力。血浆铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。 4.铁的分布 5.铁的贮存有两种形式，铁蛋白和含铁血黄素。前者能溶于水，主要在细胞质中；后者不溶于水，可能是变性的铁蛋白。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等处。 6.铁的排泄主要由胆汁或经粪便排出三、病因和发病机制 1.摄入不足而需要量增加主要见于小儿生长发育期及妊娠和哺乳妇女。 2.丢失过多多种原因引起慢性失血是最常见原因，主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿等。 3.吸收不良胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。四、临床表现 除有贫血的临床表现外，尚有因含铁酶和铁依赖酶活性降低引起的临床表现。表现为黏膜损害，常见有口炎、舌炎、咽下困难或咽下时梗阻感，及外胚叶组织营养缺乏表现为皮肤干燥、毛发无泽、反甲等，以及精神神经系统表现，甚至发生异食癖。缺铁引起的贫血性心脏病易发生左心衰。五、实验室检查 1.红细胞形态红细胞体积较小，并大小不等，中心淡染区扩大，MCV、MCH，MCHC值均降低。 2.骨髓铁染色骨髓涂片用普鲁士蓝染色后，骨髓小粒中的铁称细胞外铁，幼红细胞内的铁颗粒称细胞内铁或铁粒幼细胞。缺铁性贫血时细胞外铁消失，铁粒幼细胞减少。 3.血清铁、总铁结合力血清铁降低（＜μg/L），总铁结合力升高（＞μg/L），转铁蛋白饱和度降低（＜15%）可作为缺铁诊断指标之一。 4.血清铁蛋白是体内储备铁的指标，低于12μg/L可作为缺铁的依据。 5.红细胞游离原卟琳当幼红细胞合成血红素所需铁供给不足时，红细胞游离原卟琳值升高，一般＞μg/L.六、诊断与鉴别诊断七、治疗 1.常用口服铁剂硫酸亚铁；富马酸亚铁等。铁剂应选择含铁量高，容易吸收，胃肠道反应小的铁剂。口服铁剂后5～10天网织红细胞开始上升，7～12天达高峰，其后开始下降，2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复，待血红蛋白正常后，再服药3～6个月。 2.常用注射用铁剂右旋糖酐铁，深部肌肉注射，其指征为：①口服铁剂有严重消化道反应，无法耐受；②消化道吸收障碍；③严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情；④妊娠晚期、手术前、失血量较多，亟待提高血红蛋白者。 第三节 再生障碍性贫血 一、分型 再生障碍性贫血可分为先天性和获得性两大类：先天性罕见，其主要类型为Fanconi贫血； 获得性再生障碍性贫血又可分为原发和继发性两型。又可按临床表现、血象和骨髓象分为急性和慢性两型。 国外按严重度划分出重型和轻型；我国将急性型称重型再障Ⅰ型，慢性再障后期病情恶化加重.称重型再障Ⅱ型。二、病因和发病机制 1.病因 2.发病机制①造血干细胞受损；②造血微环境异常；③免疫因素：包括T辅助细胞功能减弱，T抑制细胞功能增强，患者血清和骨髓中干扰素水平增高，具有抑制造血作用等。三、急性再障和慢性再障的临床表现及实验室检查 急、慢性再障的临床表现及实验室鉴别 急性再障 慢性再障 起病 急 缓 出血 严重，常发生在内脏 轻，皮肤、黏膜多见 感染 严重，常发生肺炎和败血症 轻，以上呼吸道为主 血象 中性粒细胞计数＜0.5×/L 中性粒细胞计数＞0.5×/L 血小板计数 ＜20×/L ＞20×/L 网织红细胞 绝对值＜15×/L ＞15×/L 骨髓象 多部位增生极度减低，造血细胞极度减少，非造血细胞（如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞）增多，巨核细胞明显减少或缺如 骨髓灶性造血，增生程度不一，增生灶内主要为幼红细胞，且主要系晚幼红 细胞 预后 不良，若不积极治疗多于6～12个月死亡 较好，生存期长 四、诊断和鉴别诊断 再障的诊断包括血象出现全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。体检一般无脾大。骨髓至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少，骨髓小粒非造血细胞增多。有条件者应做骨髓活检等检查）。能除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血药物治疗无效。重型再障实验室诊断标准：①网织红细胞绝对值＜15×/L；②中性粒细胞绝对值＜0.5×/L；③血小板＜20×/L；④骨髓多部位增生极度减低。 再障主要应和引起全血细胞减少的其他疾病相鉴别五、治疗 再障的治疗包括去除病因、支持疗法和恢复造血功能的治疗。急性再障应尽早进行骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等免疫抑制治疗，慢性再障则以雄激素为主综合性治疗。 1.重型再障.的治疗①HLA配型相合的同种异基因骨髓移植。②抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）15mg/（kg·d）加氢化可的松或地塞米松同时静脉点滴，疗程5天，不良反应有超敏反应、血清病以及中性粒细胞和血小板减少引起的感染和出血。③环抱素A：5～10mg/（kg·d）口服，需要长期维持治疗，不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙眼肿胀、肌肉震颤。 2.慢性再障的治疗雄激素常用的是睾酮衍生物司坦唑醇（康力龙），6～12mg/d口服。其他如丙酸睾酮、达那唑、十一酸睾酮（安雄）等，丙酸睾酮50～mg/d肌肉注射，达那唑～mg/d。雄激素起效往往在服药2～3个月后，疗程至少6个月以上，宜长期维持治疗。不良反应有男性化作用、肝损害、肝内胆汁淤积、水钠潴留。 第四节 溶血性贫血 一、发病机制分类 溶血性贫血（hemolyticanemia）是由于红细胞寿命缩短、破坏加速，超过造血代偿能力时发生的贫血。如发生溶血而骨髓能够代偿则不出现贫血，称溶血性疾病。溶血伴有黄疸称溶血性黄疸，黄疸的有无取决于溶血程度和肝脏处理胆红素的能力。 按发病机制分类如下。 1.红细胞内部异常所致溶血性贫血 （1）红细胞膜结构与功能缺陷：如遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症，遗传性口形细胞增多症等。 （2）红细胞内酶缺陷：红细胞内磷酸戊糖旁路酶和谷胱甘肽代谢缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、谷胱甘肽合成酶缺陷；丙酮酸激酶缺乏使红细胞膜通透性增加，稳定性发生破坏。 （3）血红蛋白异常：血红蛋白分子结构异常使分子间易发生聚集或形成结晶，导致红细胞硬度增加；氧化作用破坏血红蛋白，导致海因小体（Heinz小体：）形成。包括珠蛋白肽链量的异常，如海洋性贫血；珠蛋白肤链分子结构异常，如镰状细胞贫血、血红蛋白C、D、E等；不稳定血红蛋白病等。 （4）获得性细胞膜糖化肌醇磷脂锚接膜蛋白（GPI）异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿。 2.红细胞外部因素所致溶血性贫血 （1）物理与机械因素：大面积烧伤、病理性心脏瓣膜、人工机械瓣膜、微血管病性溶血性贫血等均可造成红细胞机械性损伤。 （2）化学因素：如苯肼、蛇毒等。 （3）感染因素：多见于疟疾、传染性单核细胞增多症、肺炎支原体肺炎以及溶血性链球菌感染等。 （4）免疫因素：主要由破坏红细胞抗体所致。如新生儿溶血性贫血、血型不合的输血反应、自身免疫性溶血性贫血、药物性免疫性溶血性贫血等。二、临床表现 1.急性溶血性贫血起病急骤，如异型输血，表现为严重腰背四肢酸痛、头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白和黄疸。严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰竭。少数患者可出现再生障碍性危象，表现为网织红细胞降低、贫血急剧加重。骨髓象改变可呈单纯红细胞再生障碍、幼红细胞成熟停滞，严重者呈急性造血停滞。 2.慢性溶血性贫血起病缓慢，有贫血、黄疸、脾大三个特征。由于长期高胆红素血症，可并发胆石症和肝功能损害等表现。 3.血管内溶血和血管外溶血多数血管内溶血起病较急，常有全身症状、血红蛋白血症和血红蛋白尿，慢性血管内溶血可以有含铁血黄素尿。血管外溶血由脾脏等单核～巨噬细胞系统破坏红细胞，起病比较缓慢，可引起脾大、血清游离胆红素增高，多无血红蛋白尿 血管外溶血与血管内溶血的鉴别 血管外溶血 血管内溶血 起病、病程 多慢、长 多急、短 遗传、获得 多遗传性 多获得性 血红蛋白尿 阴性 阳性 含铁血黄素尿 阴性 阳性 血红蛋白血症 阴性 阳性 高铁血红素白蛋白血症 阴性 阳性 脾大 多有 多无 切脾效果 多好 不佳 （三）溶血性贫血实验室检查 反映红细胞破坏过多的检查 反映骨髓代偿增生的检查 反映红细胞寿命缩短的检查 高胆红素血症↑ 网织红细胞计数及绝对↑ 放射性核素测定红细胞寿↓ 游离血红蛋白水平↑ 骨髓增生活跃至明显活跃 红细胞形态变化 血清结合珠蛋白水平↓ 粒红比例倒置 球形细胞↑ 血红素结合蛋白水平↓ 外周血可见幼粒幼红细胞 红细胞畸形、 碎片＞2% 高铁血红素白蛋白↑ 红细胞渗透脆性↑ 血红蛋白尿和含铁血黄素 海因小体形成 粪胆原排出量↑ 尿胆原排出量↑ 四、诊断步骤 1.肯定溶血依据。 2.确定溶血部位。 3.确定溶血性贫血病因。五、自身免疫性溶血性贫血的分型和诊断及治疗 自身免疫性溶血性贫血AIHA）系免疫功能调节紊乱，产生自身抗体或（和）补体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。根据抗体作用于红细胞膜所需最佳温度，可分为温抗体型和冷抗体型两种。 1.临床表现温抗体型AIHA多数起病缓慢，临床表现有贫血、溶血，半数有脾大，1/3有黄疸及肝大。急性型多发生于小儿，起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻，严重者可出现休克和神经系统表现。原发性温抗体型AIHA多见于女性，继发性温抗体型AIHA常伴有原发疾病的临床表现。冷抗体型AIHA包括冷凝集素综合征和阵发性寒冷性血红蛋白尿。 2.实验室检查①血象：贫血的程度不一。典型血象为正常细胞性贫血，周围血片可见球形细胞、幼红细胞及少量铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多。②骨髓象：呈幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。③抗人球蛋白（Coombs）试验：直接试验阳性，温抗体型AIHA主要为抗IgG和抗C3型，偶有抗IgA型，冷抗体型几乎均为抗C3型。间接试验可为阳性或阴性。④冷抗体型AIHA有冷凝集素试验阳性或冷热溶血试验阳性。 3.诊断①近4个月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人球蛋白试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可诊断为温抗体型AIHA②如抗人球蛋白试验阴性，但是临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾治疗有效，除外其他溶血性贫血，可诊断抗人球蛋白试验阴性的AIHA③冷抗体型AIHA：各自临床表现结合相应的实验室检查，可作出诊断。 4.治疗①病因治疗②糖皮质激素是治疗温抗体型AIHA的主要药物。红细胞恢复正常后维持治疗剂量1个月。治疗3周无效或需要泼尼松15mg/d才能维持者改换其他疗法。③脾切除。④免疫抑制剂。六、溶血性贫血脾切除治疗的适应证 1.51Cr扫描测定探明脾区放射指数增高，红细胞主要在脾脏破坏。 2.遗传性球形细胞增多症。 3.AIHA经正规糖皮质激素治疗3～6个月无效，或泼尼松维持量＞30mg/d，或有激素禁忌证。 4.出现中一重度贫血的遗传性椭圆形红细胞增多症，遗传性口形红细胞增多症。 5.地中海贫血、严重贫血合并脾功能亢进者。 6.丙酮酸激酶缺乏症等红细胞内酶缺乏症切脾有效。 7.年龄超过5岁。 第二章 白血病 第一节 急性白血病 一、FAB分型将ALL分为三个亚型 1.L1型以小细胞为主，大小一致。 2.L2型以大细胞为主，大小不一。 3.L3型以大细胞为主，大小均一，胞质内有许多空泡。 ANLL分为八个亚型： 1.M0（急性髓细胞白血病微分化型）光镜下类似L2细胞，MPO（+），CD33或CD13等髓系标志可呈阳性，有时CD7、TdT可阳性。 2.M1（急性粒细胞白血病未分化型）骨髓中原始粒细胞占骨髓非幼红细胞的90%以上，至少3‰细胞MPO（+）。 3.M2（急性粒细胞白血病部分分化型）骨髓中原始粒细胞占非幼红细胞的30%～89%，单核细胞＜%，其他粒细胞＞%。 4.M3（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，≥30%。 5.M4（急性粒一单核细胞白血病）骨髓原始细胞在非红系细胞中＞30%，各阶段粒细胞占30%～80%，单核细胞＞%。 6.M5（急性单核细胞白血病）骨髓中各阶段单核细胞在非红系细胞中≥80%，原单≥80%为M5a，＜80%为M5b。 7.M6（红白血病）骨髓中非红系细胞中原始细胞≥30%，幼红细胞≥50%。 8.M7（急性巨核细胞白血病）骨髓中原巨核细胞≥30%。二、临床表现 起病急缓不一，急者常以高热、感染、出血为主要表现,缓慢者以贫血、皮肤紫癜、拔牙后出血起病。贫血常为首发表现，进行性加重。 发热：白血病本身虽然可以发热，但是较高的发热往往提示有继发感染。 出血：可发生于全身各部,M3易并发DIC而出现全身广泛性出血。颅内出血是最常见死亡原因。器官和组织浸润的表现：淋巴结和肝脾大多见于ALL；骨和关节疼痛和压痛，常有胸骨中下段压痛；粒细胞肉瘤（绿色瘤）常见于粒细胞白血病；齿龈和皮肤浸润以M4和M5多见；中枢神经系统白血病（CNS-L）多见于ALL，常为髓外复发的主要根源；睾丸浸润多见于ALL，是仅次于CNS-L的髓外复发根源。三、实验室检查 1.血象白细胞可升高、正常或降低。超过×/L，称为高白细胞性白血病；有的白细胞计数正常或减少，低者可低于1.0×/L，称为白细胞不增多性白血病。外周血分类幼稚细胞增多。常伴有不同程度的正常细胞性贫血和血小板减少。 2.骨髓象骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞占非红系细胞≥30%，可出现裂孔现象。少数患者呈低增生性白血病。白血病性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于ANLL。 细胞化学染色在分型中的意义 急淋白血病 急粒白血病 急单白血病 过氧化物酶（POX） （-） 分化差的原始细胞（-）～（+）分化好的原始细胞（+）～（+++） （-）～（+） 糖原PAS反应 （+）成块或颗粒状 （-）或（+），呈弥漫性淡红色 （-）或（+），呈弥漫性淡红色或颗粒状 非特异性酯酶 （-） （-）～（+），NaF抑制小于50% （+），NaF抑制大于50% 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP） 增加 减少或（-） 正常或增加 白血病常见的染色体和基因特异改变 类型 染色体改变 基因改变 M2 t（8；21）（q22；q22） AMLI/ETO M3 t（15；17）（q22；q21） PML/RARa，RARa/PML M4E0 Inv/del（16）（q22） CBFβ/MYH11 M5 T/del（11）（q23） MLL/ENL L3（B-ALL） t（8；14）（q24；q32） MYC与IgH并列 ALL t（9；22）（q34；q11） Bcr/abl，m-bcr/abl 四、治疗 1.一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病、维持营养。 2.化疗原则早期、联合、足量、分阶段（诱导缓解、巩固强化、维持治疗）。 完全缓解（CR）指白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。其标准是： （1）骨髓象：原始细胞≤5%，红系、巨核系正常。 （2）血象：Hb≥g/L（男性），或≥90g/L（女性和儿童），WBC正常，中性粒细胞绝对值≥1.5×/L，血小板≥×/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。相关的症状及体征消失。 PR为1～2项未达标，NR为三项均未达标。 3.常用化疗方案ALL：VP（长春新碱、泼尼松），儿童缓解率80%～90%，成人50%。成人常用VDP（VP+柔红霉素）或VDLP（VDP+左旋门冬酰胺酶）。 ANLL：标准诱导缓解方案为DA（柔红霉素+阿糖胞苷），此外还有HA（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）。M3（APL）使用全反式维甲酸和（或）砷剂治疗。 4.CNS-L防治CNS-L诊断： （1）压力增高（＞mmH20）或大于60滴/分； （2）白细胞数＞0.01×/L； （3）找到白血病细胞 （4）蛋白质＞mg/L或Pandy试验阳性。大剂量甲氨蝶呤化疗，甲氨蝶呤鞘内注射。也可应用阿糖胞苷鞘内注射。此外可用颅脑脊髓放射治疗。 5.异基因骨髓移植 第二节 慢性粒细胞白血病 一、临床表现和分期 以中年最多，男性略多于女性,起病隐袭，进展缓慢；肝脾大以脾大最突出，可呈巨脾。经过1～4年慢性期，逐步转化为急变期；约60%在转成急变期前，存在一加速期。 临床分期可分为三期： 1.慢性期病情稳定。 2.加速期发热，体重下降，脾进行性肿大，逐渐出现贫血和出血。慢性期有效的药物失效。嗜碱性粒细胞增高＞20%，血或骨髓细胞中原始细胞＞10%而未达到急变期的标准。除Ph染色体外又出现其他染色体异常。 3.急变期临床表现同急性白血病。骨髓中原始细胞或原淋+幼淋＞20%，一般为30%～80%；外周血中原粒+早幼粒＞30%，骨髓中原粒+早幼粒＞50%；出现髓外原始细胞浸润。慢粒急变多数为急粒变，也可转为急淋，少数转为M4、M5、M6、M7。二、实验室检查 1.血象白细胞显著增高，常＞20×/L，WBC极度增高时（＞×/L）可发生“白细胞淤滞症”。血象分类粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中、晚幼和杆状核粒细胞居多。原始粒细胞＜10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。 2.骨髓象骨髓增生明显至极度活跃，粒/红明显增高,以中性中、晚幼和杆状核粒细胞居多。（慢性期）原始粒细胞＜10%,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。 3.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）（慢性期）活性减低或呈阴性反应。 4.Ph染色体及分子生物学标记 90%以上患者白血病细胞中有Ph染色体，bcr/ab1融合基因。三、诊断 对于不明原因脾大，血及骨髓中粒系或中、晚幼粒明显升高，伴嗜酸、嗜碱性粒细胞升高,外周血NAP（-），骨髓细胞Ph（+）或bcr/ab1融合基因阳性（+）可作出CML的诊断。四、治疗 1.化学治疗 羟基脲为当前慢性期首选化疗药物。 干扰素a（INF-a） 小剂量HA（三尖杉酯碱+阿糖胞苷） 2.骨髓移植 异基因骨髓移植是目前根治慢粒最有效的方法。45岁以下患者有HLA相合同胞供髓者慢性期缓解后尽早进行，疗效最好。加速期、急变期或第二次缓解期疗效差。年轻者疗效佳。 第三节 骨髓增生异常综合征（MDS） WHO分型 （1）RA：难治性贫血。RA主要限于仅红系病态造血异常。 （2）RCMD：有多系异常的难治性血细胞减少（骨髓原始细胞＜5%）。 （3）RAS和RCMD-RS：伴有环形铁粒幼细胞。 （4）RAEB:RAEB-Ⅰ（骨髓原始细胞5%～9%）；RAEB-Ⅱ（骨髓原始细胞10%～19%）。 （5）5q-综合征。 （6）不能分型的MDS（μ-MDS）。 实验室检查 1.病态造血是MDS的核心，其含义即骨髓发育异常，指红系、粒系、巨核系细胞数量与形态的异常。主要与无效造血有关。 2.血象和骨髓象血象常为全血细胞减少，亦可为一个或两个系列血细胞减少。骨髓多增生活跃或明显活跃，少数病例可增生减低。血象和骨髓象有病态造血表现。 3.细胞遗传学近40%的患者有染色体异常,常见异常为-5.5q-,-7、7q-、三体8和20q+等。 4.骨髓活检在骨小梁旁区或小梁区出现3～5个或更多原粒、早幼粒细胞的集簇（ALIP）。而正常骨髓粒细胞贴近骨小梁内膜表面，不成集簇。可出现处于同一阶段的幼红细胞岛或原红细胞增多的造血灶，骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。 5.造血祖细胞培养。 治疗 1.一般治疗 2.化疗主要用于RAEB,RAEB～T患者。对年老、体弱患者常采用小剂量阿糖胞苷。对＜50岁、体质较好患者，可参照应用急性白血病的联合化疗方案。去甲基化药物使部分患者达到血液学缓解。 3.诱导分化剂全反式维甲酸（ATRA）20～40mg/d,α-D30.25～0.5μg/d，部分患者有效。 4.细胞因子可试用α-干扰素、EPO,G-CSF、GM-CSF。部分患者应用G-CSF.GM-CSF后骨髓原始细胞增加，应慎用。 5.骨髓移植为目前唯一对MDS有肯定疗效的方法。 第三章 淋巴瘤 分类 霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 年龄 青年多见，儿童少见 各年龄组，男多于女 特点 无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大 无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大 部位 多在淋巴结，也前在结外组织 结外淋巴组织 转移 向邻近淋巴结有规律的逐站扩散 跳跃转移，更易结外浸润 临床表现 疲乏、瘙痒、消瘦，饮酒后引起淋巴结疼痛，这是HL特有的 发热、盗汗、疲乏、皮肤瘙痒少见 病理 R-S细胞 滤泡中心淋巴瘤等 非霍奇金淋巴瘤的常考的病理分型 1.边缘区淋巴瘤（MZL）：从此部位发生的淋巴瘤系B细胞来源，属于“隋性淋巴瘤”的范畴：①淋巴结边缘区淋巴瘤；②脾边缘区细胞淋巴瘤（SMZL）；③黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤。 2.滤泡性淋巴瘤（FL）：系生发中心的淋巴瘤，为B细胞来源。 3.套细胞淋巴瘤（MCL）：来源于滤泡外套CD5+的B细胞。 4.弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：是最常见的侵袭性NHL，包括纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤，血管内大B细胞淋巴瘤等。 5.Burkitt淋巴瘤／白血病（BL）：由形态一致的小无裂细胞组成；在流行区儿童多见，颌骨累及是其特点；在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。 6.血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤（A1-TCI）：是一种侵袭性T细胞淋巴瘤。 7.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：免疫表型可为T细胞型，临床发展迅速。 8.周围性T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL）： 9.蕈样肉芽肿／赛塞里综合征（MF0／SS）：常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液为赛塞里综合征；增生的细胞为成熟的辅助性T细胞，呈CD3+、CD4+、CD8－。 淋巴瘤的临床分期 Ⅰ期病变仅限于一个淋巴结区（Ⅰ）或单个结外器官局限受累（ⅠE）。 Ⅱ期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（Ⅱ）,或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（ⅡE）。 Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变（Ⅲ）,可伴有脾（ⅢS）,结外器官局限受累（ⅢE）,或脾与局限性结外器官受累（ⅢSE）。 Ⅳ期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯,伴或不伴淋巴结肿大,如肝或骨髓受累,即使局限性也属Ⅳ期。 各期按全身症状（如发热达到38°C以上连续3天、盗汗及6个月内体重减轻1/10或更多）有无分为A、B两组。无症状者为A,有症状者为B。 辅助检查 淋巴瘤的确诊主要是依靠病理组织学检查，而临床表现、影像学检查及实验室检查是为了明确病变累及范围，以估计临床分期，以便于制订合理的治疗方案。 诊断与鉴别诊断 病理检查中R-S细胞是诊断HL的必要条件，但不是HL所特有的，它也可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病、转移性肿瘤、黑色素瘤及病毒性淋巴结炎等。NHL的特点是淋巴结正常结构消失，为肿瘤组织所取代；恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性，无R-S细胞；淋巴包膜被侵犯。根据组织学特点、细胞来源、免疫表型及预后，可将NHL分为不同类型。 淋巴瘤最常见的临床表现是慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大。因此，需与其他疾病相鉴别。 淋巴瘤的治疗 霍奇金淋巴瘤： ⅠA或ⅡA，扩大照射，隔上斗篷式，隔下倒Y式；ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ，联合化疗和局部放疗；化疗方案：MOPP方案、ABVD方案。 非霍奇金淋巴瘤： 联合化疗为主，局部放疗作为补充。 化疗方案：①低度恶性淋巴瘤：联合化疗可用COP方案或CHOP方案②中高度恶性淋巴瘤：CH0P方案。 此外，对于复发和难治的淋巴瘤，如年龄55岁以下，无重要器官障碍者，可行自体外周血造血干细胞移植，若有骨髓侵犯，应考虑异基因骨髓移植。对于合并脾功能亢进者，有切脾指征者，可行切脾治疗，对于滤泡型小细胞型淋巴瘤和草样肉芽肿病可采用干扰素治疗，有部分缓解作用。 第四章 出血性疾病 第一节 概述 出血性疾病发病机制分类 1.血管壁功能异常 （1）遗传性：出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。 （2）获得性：感染、化学物质、药物、代谢因素（维生素C、维生素pp缺乏等）、过敏性紫癜、单纯性紫癜等 2.血小板异常 （1）血小板减少：①生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染，药物和其他原因抑制等；②破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物和其他原因的免疫性血小板减少性紫癜；③消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、DIC；④血小板分布异常：如脾大等。 （2）血小板增多：①原发性：原发性血小板增多症；②继发性：某些血液病（如缺铁性贫血、急性失血或溶血）、脾切除术后、感染、肿瘤、创伤等。 （3）血小板功能缺陷：①遗传性:血小板无力症、巨大血小板综合征、原发性血小板病；②继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。 3.凝血异常：①遗传性：血友病等；②获得性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏及DIC所致的凝血因子被消耗；③循环中抗凝物质增多或纤溶亢进:因子Ⅷ抗体、因子Ⅸ抗体、肝素样抗凝物质、抗凝药物治疗、原发性纤溶及DIC所致的继发性纤溶。 常考止血凝血障碍检查的临床意义 检查 标准 临床意义 出血时间（BT） Duke法正常参考值1-3分,超过4分为异常。Ivy法参考值2-6分，7分为异常。 BT延长见于:①血小板明显减少；②血小板功能异常；③血管性血友病；④血管壁异常,如遗传性出血性毛细血管扩张症；⑤药物影响 血块回缩试验 血液凝固后1/2-1小时血块开始回缩,于24小时回缩完全 回缩不良见于:①血小板减少；②血小板功能异常；③凝血因子缺乏:如Ⅷ因子缺乏、纤维蛋白原和凝血酶原缺乏等；④纤溶亢进者；⑤红细胞过多等也影响血块回缩。 续表1 检查 标准 临床意义 激活的部分凝血活酶时间（APTT） 为内源性凝血系统的一项有价值的筛选试验。正常参考值30-45秒,与正常对照相差10秒以上为异常 APTT缩短见于DIC早期、妊娠高血压综合征高凝状态。APTT延长见于:①因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏；②慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏；③抗凝物质增多,因此它是肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。 检查 标准 临床意义 凝血酶原时间（PT） 外源性凝血系统的筛选试验。正常参考值为11-13秒,与正常对照相差3秒以上有临床意义 PT延长见于:①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏和纤维蛋白原缺乏；②慢性肝病、阻塞性黄疸、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC后期、抗凝药（如双香豆素）的应用等引起的上述凝血因子缺乏；③可用做双香豆素抗凝治疗的监测指标。PT缩短见于:口服避孕药、血液高凝状态及血栓性疾病。 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验） 正常人3P试验为阴性。 阳性主要见于DIC,但损伤性静脉穿刺、非DIC引起的腹腔内大出血及血栓性疾病等亦可出现3P试验阳性，而DIC晚期FDP以小碎片为主，已无明显可溶性纤维蛋白单体，3P试验可出现阴性。 第二节 过敏性紫癜 （一）常见病因 1.感染 （1）细菌 （2）病毒 （3）其他 2.食物系人体对异性蛋白过敏所致，如某些蛋白质（鱼、虾、蟹、蛋、鸡、奶制品等）。 3.药物 4.其他花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬、受凉和寒冷刺激等。临床表现 1.单纯型（紫癜型） 为最常见类型。主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，先发生于下肢、臀部，踝关节部位最明显，可有轻度痒感。紫癜常有成批反复发生、对称分布等特点，可同时伴有皮肤水肿、荨麻疹。紫癜初呈深红色，压之不褪色，可融合成片或略高出皮面，呈出血性皮疹或小型荨麻疹。 2.腹型除皮肤紫癜外，尚有一系列消化道症状及体征，如恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等。其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛。腹部体征多与皮肤紫癜同时出现，偶可发生于紫癜之前。 3.关节型除皮肤紫癜外，尚有关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走性、反复性发作，经数日而愈，不遗留关节畸形。 4.肾型 在皮肤紫癜基础上，出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后1周，亦可延迟出现，多在3～4周内恢复；少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征。 5.混合型 皮肤紫癜合并两项或以上其他临床表现。 6.其他 少数本病患者还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管而出现相关症状、体征。 诊断 主要诊断依据如下：①发病前1～3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；②典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛和（或）血尿；③血小板计数、功能及凝血检查正常；④排除其他原因所致之血管炎及紫癜。治疗 1.消除致病因素 2.一般治疗 ①抗组胺药②改善血管通透性药物如维生素C、曲克芦丁等。 3.糖皮质激素糖皮质激素有抑制抗原抗体反应、减轻炎性渗出、改善血管通透性等作用。 4.对症治疗 改善腹痛及关节痛症状，但不能改善病程，对肾病疗效不明显。 5.其他①免疫抑制剂：当上述疗效不满意或肾型者选用，如硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等；②抗凝治疗：适用于肾型患者，开始用肝素钠或低分子肝素，以后改为华法林；③中医中药：以凉血解毒、活血化淤为主，适用于慢性反复发作或肾型紫癜患者。 第三节 特发性血小板减少性紫癜 一、病因和发病机制 1.免疫因素 2.肝和脾的作用ITP时肝、脾对血小板的清除作用加强。已证明脾脏是血小板抗体产生的主要部位，也是破坏的主要场所。 3.其他因素①雌激素的作用：雌激素抑制血小板生成，并增强单核～巨噬细胞对抗体结合血小板的清除能力；③毛细血管脆性增高可加重出血。二、临床表现 1.急性型发病前1～2周多有感染史，临床出血表现重，除有皮肤、黏膜出血外，还有内脏出血。 2.慢性型起病隐袭，多数出血较轻，但可因感染而突然加重，女性长期月经过多可出现失血性贫血。三、实验室检查 1.血小板检查①血小板计数减少，均低于＜×/L；②血小板平均体积偏大；③血小板功能一般正常；①血小板生存时间约90%以上明显缩短。 2.骨髓象①巨核细胞数量：急性型轻度增加或正常，慢性型显著增加；②巨核细胞发育成熟障碍，幼稚型增加，以急性型更明显，产板型巨核细胞减少；③粒系、红系、单核系和淋巴系均正常。 3.出、凝血功能检查出血时间延长，血块回缩不良，一般凝血功能均正常。 4.血小板相关抗体（PAIg）和血小板相关补体（PAC3）多数阳性。 5.其他可有与出血程度一致的贫血，少数可伴发自身免疫性溶血性贫血，称Evans综合征 诊断与鉴别诊断1诊断 （1）多次化验检查血小板减少。 （2）脾不增大或轻度增大。 （3）骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍。 （4）需排除继发性血小板减少症。 （5）具备下列5项中的任何一项：①泼尼松治疗有效；②脾切除治疗有效；③血小板相关抗体阳性；PAC3阳性；⑤血小板寿命缩短。 2.鉴别诊断主要应与继发性血小板减少症鉴别 治疗 血小板明显减少、出血严重者，应避免应用减少血小板数量和抑制血小板功能的药物。 1.严重血小板减少的处理严重血小板减少是指血小板＜（10～20）×/L，多有黏膜血疱，发病常较急，应予紧急处理。 （1）血小板成分输注。 （2）大剂量免疫球蛋白0.4g/（kg·d），静脉滴注，连续用5天。 （3）静脉注射糖皮质激素：地塞米松10～2Omg/d或甲泼尼龙1g/d，连续用3～5天。 （4）血浆置换。 2.慢性ITP的处理 （1）糖皮质激素：为首选药物。 （2）脾切除：脾切除是治疗本病的有效方法之一。 （3）免疫抑制剂治疗：一般不做首选治疗。其应用指征为：对糖皮质激素或脾切除治疗效果不佳者；不能应用糖皮质激素治疗或脾切除者；初治后数月或数年复发者。 （4）其他：达那唑～mg/d，分次口服，疗程在2个月以上。应注意肝功能异常的可能。 更多内容治疗白癜风什么药好北京的白癜风医院有哪些
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