柯微君

（-）国家级名老中医，中西医结合血液病专家，年毕业于浙江医学院。因响应党的号召，50余年前她成为北京市第一届西医离职学习中医班的学员，受教于京城众多中医名家，工作后得宗维新老中医亲自指导。因见宗老使用几剂中药控制住了血液病患者大出血的病情，故而坚定地走上了中医血液病的研究之路。

柯微君教授博览群书，勤于实践。对再生障碍性贫血、原发性免疫性血小板减少症以及恶性血液疾病等疑难危重病均有深入研究。她善于把握疾病的中医病证演变规律，始终秉承“扶正祛邪”“平衡阴阳”的思想，采用中医为主、中西医结合治疗血液病，用药清补结合、散收自如、动静有道，使得许多凶险的病情峰回路转，挽救了众多血液病患者的生命。柯微君教授先后获市局级科技进步奖六项，两次获得北京市科委奖，她为中西医结合医疗领域做出了突出的贡献，获得中国中西医结合学会颁发的“中西医结合贡献奖”。

结缔组织病继发免疫性血小板减少症激素无效案

患者范某，男，29岁。年10月12日初诊。

皮肤、黏膜出血1个月余。

患者于年9月出现口腔黏膜及牙龈出血、皮肤紫癜，检查发现血小板减少，当时查血常规：血小板5×/L，便常规：潜血（+），当地医院予以每日输注血小板2U，输注4日，氢化可的松mg，每日1次及丙种球蛋白20g，连用4日，出血好转，复查血常规：血小板6×/L，未见明显升高。行骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，粒系大致正常，红系晚幼红细胞比例稍高，全片巨核细胞76个，分类50个，其中幼稚巨核细胞6个，颗粒型巨核细胞36个，产板型巨核细胞5个，裸核型巨核细胞3个，其余检查情况不详。结合临床考虑为免疫性血小板减少症，继续给予口服醋酸泼尼松60mg/d治疗。9月21日复查血常规：血小板8×/L，改予甲泼尼龙1g/d，连用4日，冲击治疗，血小板最高升至89×10/9L，之后逐渐下降至19×/L。改为醋酸泼尼松口服60mg，每日1次，患者于10月9日复查，血小板57×/L，为求中医治疗来诊。现症见：眼球结膜下出血，牙龈出血，全身无力，时有肢体颤动，腰膝酸软，睡眠不实。

患者于年8月曾受凉后发热，对症治疗后热退。近期接触新家具，有异味。

右眼球结膜下少量出血，皮肤少量紫癜，腹软，肝脾肋下未及。

舌质紫、有齿痕，苔薄黄，脉沉细尺弱。

年10月9日查血常规：血小板57×/L。

免疫性血小板减少症。

紫癜。

气阴两虚，脾肾亏虚，内蕴毒热，血瘀阻络。

益气养阴，补益脾肾，清热凉血，解毒化瘀。

加味犀角地黄汤加减。

水牛角片40g生地黄30g白芍20g丹皮10g

丹参30g川芎20g益母草30g卷柏50g

生黄芪50g三七面12g生石膏30g珍珠母30g

玳瑁面30g锁阳20g补骨脂20g羚羊角面0.6g

14剂，水煎服。

年10月26日二诊。

药后睡眠改善，体力好转，眼结膜出血已吸收，牙龈出血明显减少。大便稀溏。

舌质紫，舌尖红，有齿痕，苔薄黄，脉沉细尺弱。

血小板72×/L。

辨证不变。

上方加茯苓30g、鸡内金10g、蒲公英15g以和胃解毒。28剂。

年11月23日三诊。

患者未再出血，体力明显好转，仍有大便稀溏。

舌质紫减轻，舌尖红，苔薄白，脉沉细尺弱。

查血常规：血小板×/L。

辨证不变。

改补骨脂为30g以加强健脾益肾之力。

至四诊时，患者偶有牙龈出血，体力可，食纳佳，血小板恢复至×/L。开始逐渐减少醋酸泼尼松用量，每1周减1片激素，减至每日25mg时，改为每2周减1片，减至每日15mg时，改为每3周减半片，减至每日5mg维持4个月，于年8月复查血常规：血小板×/L，但检查发现抗核抗体（ANA）1∶，C3降低，考虑结缔组织病待除外。

年12月2日复诊。

患者活动后稍感乏力，睡眠稍差，睡眠3～4个小时，易醒，醒后半小时内难以入睡。

舌质红，苔薄白，脉沉细滑。

查血常规：血小板×/L。

辨证不变。

嘱患者醋酸泼尼松片改为0.75片/日。

水牛角片20g生黄芪40g丹参30g卷柏30g

锁阳30g川芎24g生地黄20g白芍20g

女贞子20g旱莲草20g丹皮10g白花蛇舌草15g

补骨脂12g仙灵脾12g木香5g玳瑁面3g

三七面3g当归10g

年4月19日复诊。

患者周围人感冒发热未被传染，有时白天困倦，无明显出血。

舌质嫩红、有齿痕，苔薄白，脉沉细略弦。

血小板×/L，ANA、ENA正常。

辨证不变。

嘱患者醋酸泼尼松片改为隔日1片服用。中药处方同前。

依据前法调治，至年7月停用激素。继续清热凉血、健脾补肾中药调治2个月停药，血小板一直正常。年随访患者一般状况好，血小板仍正常。

患者先天禀赋不足，后天失养，又感受温邪，侵入血脉，热迫血妄行，而出现皮肤黏膜出血。西药糖皮质激素、丙种球蛋白冲击及血小板输注，患者血小板无明显好转，故加用中药治疗。考虑患者虚实夹杂，给予扶正祛邪，扶正予以益气养阴，少佐补脾益肾之品，以防助热动血。祛邪予以清热凉血、解毒化瘀之品。患者出血状况得以控制，血小板逐渐恢复。但患者脾肾亏虚，出现大便溏泻，此时热势显减，逐渐加用健脾温肾之品，补益先后天之本，后血小板恢复正常。逐渐将激素减量，配合补脾益肾之剂加量，成功停用激素。患者激素减量后，其免疫学指标显现异常，ANA阳性，考虑血小板减少与结缔组织病继发血小板破坏有关。应用中药清热凉血、补脾益肾之剂，患者免疫学指标也逐渐恢复。

（柯微君侯雅军）

摘自“明医馆丛书”之《柯微君血液病治疗经验》