原发免疫性血小板减少症（ITP）：是患者自身免疫功能紊乱引起的血小板破坏过多和血小板生成减少所致的出血性疾病。既往称为特发性血小板减少性紫癜，是临床最常见的血小板减少性疾病，发病率为5-10/10万，女性略多于男性。

病因和发病机制

感染：细菌和病毒感染有密切关系，急性ITP发病前两周常有上呼吸道感染史，慢性ITP常因感染加重病情。

免疫因素：大多数ITP患者体内可检出针对自身的血小板抗体。

脾：是自身抗体产生部位，也是血小板破坏的场所。

其他因素：因ITP女性多见，推测ITP与雌激素有关，目前发现雌激素有抑制血小板生成作用。

发病机制

血小板抗体：结合了自身抗体的血小板与单核-巨噬细胞表面的Fc受体结合，易被吞噬破坏。

血小板生存期缩短：主要原因是脾脏对包裹抗体的血小板的“扣押”。

脾：脾脏产生抗血小板抗体；巨噬细胞介导的血小板破坏。

临床表现

1.出血倾向：可表现为皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、内脏出血、月经过多等

2.部分重度血小板减少患者无出血症状或轻度出血

3.乏力

4.血栓形成倾向

5.失血性贫血等

实验室检查：

1.血小板计数减少：

急性ITPPLT＜20×/L

慢性ITPPLT（30-80）×/L。

急性起病可出现轻度白细胞增多或减少

慢性ITP可出现贫血表现。

2.血小板平均体积偏大

3.出血时间延长

4.血块收缩不良

5.血小板功能多正常

骨髓检查：巨核细胞增多或正常，同时伴有成熟障碍；红系和粒系增生活跃。骨髓检查有助于与MDS等其他血小板减少的血液疾病相鉴别。

血小板自身抗体测定：大多数患者体内可检测出抗血小板抗体。

诊断要点

1.至少2次化验检查血小板计数减少，血细胞形态无异常

2.脾脏不增大或仅轻度增大

3.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍

4.排除其他继发性血小板减少症

以下五点中应具备任何一点：

1.泼尼松治疗有效2.切脾治疗有效3.PAIgG增多4.PAC3增多5.血小板寿命测定缩短

排除继发性血小板减少，如：

1.药物相关性血小板减少

2.病毒（HIV、HCV）相关性血小板减少

3.继发于SLE、MPD的血小板减少

鉴别诊断

过敏性紫癜

1.是一种毛细血管变态反应性出血性疾病，可能与血管的自体免疫损伤有关

2.临床除紫癜外，常伴皮疹

3.血管神经性水肿、关节炎、腹痛、及肾炎等症状

继发性血小板减少性紫癜

1.自身免疫性疾病，如SLE，可以血小板减少为早期唯一表现，所以应对血小板减少患者常规进行免疫学检查

2.ITP伴有自身免疫性溶血性贫血，应考虑Evan’s综合征

3.再障、白血病、MDS、脾亢等不难鉴别

血栓性血小板减少性紫癜

1.是一种紫癜微血管病性溶血和血栓性微血管病

2.主要表现为出血、微血管性溶血性贫血、神经精神症状、发热和肾损害（五联症）

疾病分期

新诊断ITP：确诊后3个月以内

持续性ITP：确诊后3～12个月血小板持续减少

慢性ITP：血小板减少持续超过12个月

重症ITP：血小板＜10×/L，出血症状

难治性ITP：①脾切除无效或复发

②需治疗以降低出血危险

③除外其他原因

治疗

治疗原则

紧急处理

一线治疗

二线治疗

一、二线治疗失败的治疗

治疗原则

随访观察:血小板≥30×/L，无出血表现，不从事增加出血危险的工作或活动

增加出血风险的危险因素：年龄和患病时间；血小板功能缺陷；凝血因子缺陷；未被控制的高血压；外科手术或外伤；感染；必须服用抗凝药物

积极治疗：有出血倾向者

ITP的急症处理

重症ITP（血小板计数＜10×/L），活动性出血或需要急诊手术

1.大剂量丙球蛋白：剂量（mg/kgivgttqd×5，或1.0g/(kg?d)×2～3天）

2.血浆置换：严重威胁生命的出血症状的抢救

3.大剂量甲泼尼松：1g/d,静注,3~5天一疗程

4.重组人活化因子Ⅶ

5.输注血小板：仅适用于危重出血患者的抢救及脾切除前准备和术中应用，而且必须在输注丙球后才能输血小板

ITP的一线治疗

糖皮质激素是首选药物（有效率80%）

作用机制：

1.抑制抗体生成，抑制抗原-抗体反应，减少血小板破坏，增加血小板有效生成

2.抑制单核-巨噬系统的吞噬功能，延长与抗体结合的血小板的寿命

3.改善毛细血管通透性

4.刺激骨髓造血及血小板向外周血释放

静脉输注丙种球蛋白治疗

适应症：

1.重症ITP：血小板＜10×/L，广泛皮肤黏膜或内脏出血者

2.难治性ITP：泼尼松和切牌治疗无效者

3.不能用糖皮质激素治疗的ITP：孕妇、糖尿病、高血压、溃疡病、结核病等。

4.需迅速提升血小板的ITP患者，如急诊手术、分娩等。

标准方案0.4g/（kg/d）×5d；5-10天起效；有效率（60-80）%。

作用机理：

1.封闭单核巨噬细胞Fc受体，以及阻断抗体依赖性细胞毒作用的细胞效应

2.增加IgG的分级代谢率，增加抗血小板IgG的破坏

3.通过抗特指型效应，丙球可增加抗血小板IgG的清除率

ITP的二线治疗

脾切除

适应症：

1.正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上

2.强的松有效，维持量＞30mg/d

3.糖皮质激素禁忌

作用机理：

减少血小板抗体产生；消除血小板破坏场所

禁忌症：

1.ITP首次发作，尤其是儿童

2.患有心脏病等严重疾病不能耐受手术

3.妊娠妇女

脾切除治疗的有效率约70-90%，约50%左右复发，无效者对糖皮质激素需要量也可减少

药物治疗

利妥昔单抗（美罗华），TPO和TPO受体激动剂，硫唑嘌呤，环孢素A，达那唑，长春碱类

联合治疗

1.地塞米松联合美罗华

2.血小板生成素联合美罗华

适应症：

1.糖皮质激素或脾切除疗效不佳者

2.糖皮质激素或脾切除禁忌症

3.与糖皮质激素激素合用提高疗效及减少糖皮质激素的用量

治疗失败的ITP的治疗

1.免疫抑制治疗：常用的药物有环磷酰胺、长春新碱、硫唑嘌呤、吗替麦考吩酯（骁悉）、环孢素

2.干细胞移植

3.中医药临床试验

疗效判断

1.完全反应（CR）治疗后血小板≥×/L且无出血

2.有效（R）治疗后血小板≥30×/L且比基础血小板增加2倍，且无出血

3.无效（NR）治疗后血小板＜30×/L或比基础血小板增加不到2倍，或有出血