一、肝癌的射频消融治疗

（一）概述

射频消融（radiofrequencyablation，RFA）是指利用任何频率低于30MHz的电磁波所引起的组织凝固，对于肿瘤消融而言，常用的电磁波频率范围是～KHz。RFA属于非手术治疗方法，具有微创、相对安全、疗效确切、可重复性强等优点，是肝癌根治性治疗方法之一，在临床上应用日益广泛。对于因肝功能失代偿或其他原因不适合或拒绝手术切除或肝移植治疗的早期肝癌患者，RFA被认为是最佳的治疗选择之一。RFA可以在影像引导下经皮穿刺进行，也可经腹腔镜或开腹术中进行

1.射频消融基本原理

采用单极射频电极针进行治疗时，患者机体与射频发生器、射频电极针和大的分散电极/回路电极板（dispersiveelectrode/groundingpads）组成闭合电流回路，而双极射频电极针则无需分散电极，射频发生器在人体组织内产生交流电场，电极针周围组织离子明显受到激发，受激发的离子总是试图跟随交流电进行方向改变因而相互摩擦产生热量。因射频电极针的表面积明显小于分散电极的表面积，这使得射频电极针周围组织的温度迅速升高，热能的沉积超过肿瘤组织的耐受程度而导致其发生凝固性坏死；射频消融同时可使肿瘤组织及其周围的小血管发生凝固性坏死从而达到阻断肿瘤血供的目的。此外还有研究指出射频电极产生的热效应还能增强机体局部免疫功能、抑制残留肿瘤细胞生长，增强肿瘤细胞对放、化疗的敏感性。（ppt5图片）显示的是射频交换电流激发离子模式图。

2.温度与肿瘤组织热损伤的关系

人体的正常体温在37℃左右，温度在40℃以下对组织细胞无损伤；温度达到42～55℃可增加组织细胞对放疗和化疗的敏感性；46℃1小时可致组织细胞发生不可逆转的损伤；50℃～52℃持续4～6分钟可致组织细胞发生不可逆转的损伤；60℃～℃可导致线粒体及细胞溶质关键酶的不可逆性损伤，即刻导致组织细胞发生凝固性坏死；℃以上，组织可发生汽化和炭化，气体明显增加组织阻抗，减弱热能的沉积。

Pennes提出的生物热方程考虑了影响组织受热的各种因素，可用于分析各种热消融多组织的损伤。该方程可简要概括为：凝固性坏死=热能的沉积×组织间的相互作用-热能的丧失。因此热效能是指热量产生与热量丧失之间的差异。射频电极针所致组织细胞热损伤决定于消融靶区达到的温度以及该温度的持续时间，因此为使肿瘤组织毁损，理论上必须使消融靶区的温度达到50～℃并维持至少4～6分钟，但热量由射频电极针表面传导至肿瘤组织相对缓慢，同时肿瘤组织血液循环丰富，血液循环通过对流效应带走热量，这种灌注介导的组织冷却是热能丧失的主要原因。另外当肿瘤邻近较大血管（直径＞1mm）时，血管内血流也会带走部分热能，即所谓的热沉降效应（heatSinkEffect），因此在实际操作中温度常设为90～℃，时间一般为10～30分钟，以弥补上述因素所导致的热能丧失。同时为将肿瘤完全毁损，须将消融区外扩至肝内瘤旁0.5～1.0cm范围以获取消融边缘（ablativemargin）。(ppt9)图片显示的是肿瘤消融区的示意图，由图可见，中间部位是肿瘤的大小范围，外边的范围是所消融的区域，中间环是安全消融区域。

（二）适应证

1.直径≤5cm的单发肿瘤或最大直径≤3cm的3个以内多发肿瘤，肝功能ChildA、B级；

2.直径＞5cm的单发肿瘤或最大直径＞3cm的多发肿瘤，肝功能ChildA、B级；

3.肝癌外科切除、局部消融、TACE/TAE等术后残余/复发/新发肿瘤；不能切除的中、晚期肝癌，左、右门静脉至少有一支通畅；肝功能ChildA、B级；

4.患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发、转移；

5.肝内门静脉分支及胆管分支癌栓。

(三)禁忌证

1.绝对禁忌证

（1）意识障碍；

（2）弥漫型肝癌；

（3）心、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭；

（4）胆系感染、败血症；

（5）不可纠正的凝血功能障碍；

（6）肝外门静脉癌栓、肝外胆管癌栓、非肝段下腔静脉癌栓。

2.相对禁忌证

（1）对于中～大量腹水；

（2）肝功能ChildC级；

（3）PTA50%；

（4）PLT50×/L；

（5）黄胆≥50μmol/L的患者是相对的禁忌证。

（四）术前准备

1.影像检查：2周内肝脏三期增强CT或MRI扫描。

2.心功能检查：主要是心电图检查，必要时行超声心动图检查。

3.实验室检查：包括血、尿、便常规，肝、肾功能，凝血功能，肿瘤标志物（AFP等），血型，感染筛查等

4.介入器材：射频消融治疗仪、射频电极针、穿刺架、GPS定位导航系统、22～21G穿刺针等。

5.药品准备：麻醉药、镇静剂、镇痛药、止吐药、止血药等，及CT机急救药品及急救器材。

6.手术室准备：（1）按介入手术室常规准备；（2）CT机开机预热完毕，可正常工作；（3）手术相关器材及物品、急救药品及急救器材；（4）全麻时需配备呼吸机及相关设备并由麻醉医师配合治疗。

7.病人准备：(1)患者及家属（被委托人）签署手术知情同意书；（2）局麻术患者需前4小时禁食、水；全麻术患者需前12小时禁食，4小时禁水；（3）建立静脉通道。

（五）操作步骤

1.确定穿刺点及进针路线：患者常规采取仰卧位，根据肿瘤位置确定穿刺点及进针路线，避开肺、大血管及胆管等重要组织结构。

2.选择射频电极针：根据肿瘤位置、大小、数目选择不同型号的射频电极针。

3.射频电极针穿刺：穿刺点局部麻醉后，嘱患者屏气，CT引导射频电极针穿刺至肿瘤消融靶区。全麻下采用呼吸机配合屏气，操作步骤同局部麻醉。

4.参数设置：根据射频消融治疗仪的类型、肿瘤大小及其与周围组织结构的关系进行参数设置。

5.调整射频电极针：较大肿瘤需在CT引导下穿刺布针，行单针多点或多针多点叠加消融。

6.治疗结束：CT检查确认消融区完全覆盖肿瘤、消融边缘充分，行针道消融后撤出射频电极针，再行CT扫描确认有无局部出血、气胸等并发症。

（六）注意事项

1.穿刺前对患者进行呼吸及屏气训练，确保穿刺时穿刺点与肿瘤位置关系相对一致。

2.穿刺点及穿刺路线避开重要组织结构。

3.射频电极针应分步进针穿刺至肿瘤靶区，避免损伤重要器官及组织。

4.射频消融时密切监测患者生命体征，根据情况及时采取相应的治疗措施。

5.对大肿瘤进行单针多点或多针多点消融治疗时，需进行充分的叠加，以达到完全消融的效果，避免遗漏肿瘤组织。

6.消融范围应包括0.5～1.0cm肝内瘤旁组织，以获取满意的消融边缘。

7.肿瘤邻近重要组织结构时，消融时须谨慎；可结合人工气腹、化学消融或在肿瘤与相邻组织间注入生理盐水对重要器器进行保护。

8.多点射频消融时，射频电极针如需离开肝被膜调整位置，须消融针道。

9.大肿瘤射频消融治疗，应综合分析患者的肝功能及体能状况而决定治疗次数。

10.对于体内置有心脏起搏器、金属支架、钢板等金属植入物时，应使用双极射频电极针或采用微波消融/冷冻消融

11.对合并腹水患者，因肝被膜外无腹膜紧贴，穿刺时出血风险增大，因此无论行引导针穿刺还是射频电极针穿刺，都务必力求精准，分步进针，只进不出，调整应尽量在肝实质内进行。

12.肿瘤位置表浅或紧邻肝被膜时，应避免直接穿刺肿瘤引起破裂出血，须经过较多肝组织进行穿刺，最好术前行TAE栓塞肿瘤血管降低出血风险。

（七）术后处理

1.穿刺点采取无菌纱布覆盖；2.24h心电监护；3.禁食4h；4.行尿常规检查；5.必要时应用抗生素；6.给予补液、保肝、对症治疗。

（八）疗效评估

动态增强CT/MRI是疗效评价的标准方法。消融治疗后CT/MRI上消融区无强化为成功消融。消融后近期增强CT/MRI上可见到消融区周边向心性均匀分布的强化环，呈一过性，该强化环代表肝组织对热损伤的良性生理反应（最初为反应性充血，随后是纤维化和巨细胞反应）。

1.技术成功的标准：肿瘤治疗术后即刻CT/核磁共振检查显示肿瘤消融区完全覆盖肿瘤，消融边缘充分；增强扫描消融区无强化。

2.随访评价指标：治疗结束后1、3个月行肝脏三期增强CT/核磁共振检查、肿瘤标志物及肝功能检查；第3个月复查若无残余及新发肿瘤可将CT/核磁共振随访间隔延长为3个月，1年后仍无新发或复发肿瘤，CT/核磁共振复查可每3～6个月1次。

（1）完全消融：三期增强CT/核磁共振随访，肿瘤消融区无强化病灶。

（2）不完全消融：三期增强CT/核磁共振随访，肿瘤消融区残留强化病灶。

（3）局部肿瘤进展：先前判定为肿瘤完全消融区内或其相连部位出现新发强化病灶。

二、CT引导肝肿瘤射频消融治疗策略

（一）射频电极针的选择

射频电极针可分为单极和双极两种类型，并有多尖端伸展型、内部冷却型和灌注型等不同的设计。实际工作中应根据肿瘤的大小、数目、位置、医院自身设备条件的实际情况选择射频电极针的类型。

（二）消融治疗基本原则

1.对于直径3cm以下单发小肝癌单次射频消融（1～3个位点叠加消融）即可完全消融肿瘤。

2.对于直径3～7cm的较大肝癌或肿瘤数目较多时，较大肿瘤须进行充分叠加消融，较多肿瘤须分别进行射频消融才能实现肿瘤的完全毁损。

3.对于直径7cm以上的更大肝癌或数目众多的肿瘤，一次治疗很难将肿瘤完全消融，应制订详细的计划、分次消融，还可经灌注电极的注射孔注入生理盐水，以增强肿瘤内热的传导，扩大消融范围、缩短消融时间。

4.当患者同时合并肝内门静脉、肝静脉、肝内胆管癌栓时，应先消融血管或胆管癌栓，防止肿瘤沿血管或胆管进一步扩散，然后再消融肿瘤与正常肝组织交界区，防止肿瘤进一步侵犯周围正常肝实质，最后消融肿瘤其余的部分。

5.因肝癌患者往往肝功能欠佳，故消融区在充分叠加、完全覆盖肿瘤的同时，还应避免过度消融周围正常肝实质，以防患者肝功能严重损伤。

6.对于肝外门脉、肝外胆管、下腔静脉及右心房癌栓，应联合三维适形放疗。

（三）射频消融与其他治疗方法的联合应用

1.射频消融治疗前可先行TACE/TAE对肿瘤血管进行栓塞，再择期行射频消融治疗。射频消融联合TAE具有明显优点：TAE使肿瘤去血管化，减少射频消融治疗时出血风险并能降低热沉降效应进而提高治疗效果；TAE后病灶内沉积的碘油可清晰标记肿瘤的浸润范围及其卫星灶，使CT引导下的病灶穿刺更加精确，同时确保消融治疗更加充分，避免病灶残留及遗漏。

2.对于位于肝门、邻近胃肠道、胆囊、较大血管及较大胆管等危险部位的肿瘤进行射频消融时，可结合无水乙醇化学消融，以降低上述重要组织结构损伤的风险。

3.我国肝癌患者多数发生在肝硬化基础之上，患者多有脾功能亢进，白细胞以及血小板往往较低，甚至低至无法进行射频消融等消融治疗。此时可先行部分脾动脉栓塞，待血小板和白细胞回升后再行射频消融等消融治疗。

（四）注意事项

1.对大肿瘤消融速度要大于肿瘤生长速度，以实现对肿瘤的有效控制或根治。

2.对于体内有金属植入物（支架或心脏起搏器等）的患者，可应用双极射频电极针进行治疗或应用微波消融/冷冻消融。

3.对于邻近重要组织器官的肿瘤可联合应用无水乙醇化学消融，也可在肿瘤与重要组织器官之间注射生理盐水或气体进行保护。

4.在消融邻近重要组织器官肿瘤时，射频电极针穿刺至重要器官附近时（尤其是单极多尖端伸展型射频电极针释放子针时）须行薄层CT扫描，精确测量，使射频电极针到达肿瘤靶区实现肿瘤的完全消融而不损伤重要的组织器官。

5.为防止肿瘤残留及复发，射频消融须取得肝内瘤旁组织0.5～1cm的消融边缘；在消融距皮肤较近的表浅部位肿瘤时要注意皮肤的保护，防止皮肤灼伤。

6.针道消融是肿瘤射频消融的必要步骤，在射频电极针撤出肝被膜时必须进行针道消融；此法不但可以消除针道转移的隐患，还可防止出血等并发症，针道消融温度应控制在70℃以上。

7.因单极内冷型射频电极针及双极射频电极针的消融区形态为长柱形，而病灶形态多为球形，因此利用上述类型射频电极针行消融治疗时，建议通过导引针向病灶内间断注入适量生理盐水，注水后的消融区更接近于球形，消融范围更大，且可避免或减少电极针周围的组织炭化。

三、常用射频消融治疗系统简介

射频消融治疗系统一般由射频发生器、射频控制单元、射频电极针、大的分散电极（回路电极板）和计算机等部分组成。双极射频电极针可形成自身回路，无需分散电极。

射频发生器用于产生频率范围在～KHz之间的高频电磁波。射频控制单元主要用于调节射频发射源输出功率、监控消融组织内阻抗及温度等，它由显示屏及控制元件组成。控制单元的控制方式有手动控制和自动控制两种方式。根据调节射频输出功率的反馈方式不同，一般有根据电极周围电阻不同进行调节的“阻抗调节”方式，以及根据电极周围温度不同进行调节的“温度调节”方式。计算机用来设定及控制射频温度、阻抗、电流、电压等参数，并记录、存储病人治疗前、中、后的相关信息。在射频治疗系统中，射频电极针是十分重要的部件，它的性能直接影响肿瘤射频消融的疗效。

四、CT导引肝肿瘤穿刺技术

（一）概述

CT引导经皮肝肿瘤穿刺术属于非血管性介入技术。年由Hagga等首先报道CT引导经皮穿刺活检的临床应用，正式开创了CT引导介入技术的先河。我国在年由张雪哲教授首先对这一技术进行了应用和报道，自此CT引导介入技术在我国迅速开展。

CT可用于全身各系统介入操作的影像引导，与超声和透视相比无应用盲区，具有良好的空间和密度分辨率。CT引导可精准确定皮肤最佳进针点，进针角度、方向和深度，避免损伤周围血管、神经以及邻近的重要脏器，因此可确保介入诊疗的精确性和安全性。

对于CT引导肝肿瘤的各种消融治疗来说，首先要求治疗极（针）穿刺到位，而治疗极（针）相对较粗（14～17G），穿刺时存在损伤血管、神经等重要组织结构导致出血等严重并发症的风险，因此需要掌握穿刺的适应证、禁忌证、穿刺技巧、方法、注意事项以及并发症的处理，以将穿刺并发症的风险降到最低水平。

（二）术前准备

1.病人准备：凝血功能的检查，尤其要注意出凝血时间和凝血酶原时间，有出血倾向者术前输新鲜血、血小板、凝血酶、维生素K等予以纠正；向患者简要介绍手术必要性和一般程序，解除紧张情绪，以获得术中的良好配合；签署手术知情同意书；术前行增强CT扫描；术前4～6小时禁食。

2.器械及药物准备：穿刺包1个（包括手术巾、敷料、弯盘等）、心电监护仪、氧气及吸氧设备、除颤器、射频消融设备及消融电极，局麻药品及抢救药品等。

（三）操作步骤与方法

1.复习术前CT片，根据病变部位，病人取仰卧位、俯卧位、侧卧位，一般多采用仰卧位。

2.根据病变部位，确定皮肤预穿刺进针点，于该处置放金属标记，根据CT定位片对包括金属标记在内的病变区域进行CT扫描；根据实际扫描图像确定最佳皮肤进针点及进针路径。

3.用笔对皮肤进针点进行标记，常规皮肤消毒、铺巾、局部1%利多卡因浸润麻醉。

4.对患者进行呼吸屏气训练，嘱其在平静呼吸状态下屏气。

5.在患者平静呼吸屏气状态下先行引导针（22G千叶针）穿刺，引导针宜分步进针，不宜一次穿刺至病灶部位。

6.CT扫描确认引导针的方向正确后，射频电极参照引导针的进针角度、方向进行穿刺，CT扫描确认射频电极尖端位于病灶内位置满意，方可进行消融治疗。

根据消融治疗策略，对于较大病灶需进行多针、多点叠加消融。多针穿刺也参照引导针分步进针穿刺，根据CT扫描进行调整，直至治疗极到达预定靶区；多点叠加消融时，治疗极调整位置不必撤出肝被膜，甚至无需撤出病灶，只需回撤一定距离适当变换角度后即可穿刺到位；但对肝内多个病灶进行消融治疗时，需变更皮肤穿刺点时只能撤出肝被膜重新穿刺。进行热消融时，只

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