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儿童免疫性血小板减少症 的自然病程及临床预后影响因素 年7月欧洲血液病协会科研工作组在意大利国际会议上将特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopeniapurpura，ITP）正式更名为免疫性血小板减少症（immunethrombotopenia，ITP）。其发病机制从自身抗体导致血小板破坏增加的传统观点，逐渐认识到更为复杂的机制，包括血小板生成障碍及Ｔ细胞免疫调节异常等。临床分型方面也在改进：新诊断ITP，即病程3月内；持续期ITP，即病程为3～12个月（包括3个月内没有获得自发缓解的患者及在停止治疗后不能维持的患者）；慢性期ITP，即病程持续12个月以上。即使是新定义中的慢性ITP儿童，仍然有自发缓解希望。 因此，在起病初期预测患者的疾病演变非常有意义，不仅可以指导治疗，选择有效的治疗手段，而且可以避免不必要的过度治疗伤害。围绕该话题，近年来许多国际性大宗、多中心研究都在进行。但除了一些临床参数外，目前尚缺乏确切的临床或实验室指标来预测ITP预后。 一、自然病程 1.病程6个月内转归情况 儿童ITP被认为是一种自限性疾病，预后良好。众多研究提示病程6个月内自发缓解率高，约70％～80％的儿童ITP会在6个月内得到缓解。在急性ITP患儿中大多数在短期内血小板就可自行恢复正常，年龄＜1岁的患儿缓解时间更短。但由于新诊断ITP及持续期ITP的新分型刚刚确立，故儿童患者以3个月为临界点的确切缓解率研究尚未见文献报道。 2.病程6个月后转归情况 大多数文献以传统慢性ITP定义为标准。多项研究表明，＞6个月不缓解的ITP儿童至少30％最终可以得到缓解；将血小板持续减少＞12个月作为儿童慢性ITP的诊断标准更为合理（即将病程1年作为急慢性ITP的临界点）；儿童ITP患者即使病程＞12个月，仍然有缓解希望。 二、临床预后影响因素预测 儿童ITP自然病程对于治疗有重要指导意义，即对于有望近期自然缓解的患儿需要等待，切忌过度治疗；而对于自然缓解希望渺茫，而面临出血风险的患儿，需要积极的针对性治疗，比如切脾或其他激素以外的免疫抑制剂的使用，以期迅速缓解病情并尽可能降低药物副作用。因此，评估ITP临床预后影响因素，目前成为儿科血液病医师讨论的热点，包括：（1）预测急慢性ITP转归的临床指标（此处仍为6个月）；（2）预测慢性ITP是否可以自发缓解的临床指标，其相关报道目前较少见。 1.预测急慢性ITP指标 （1）年龄大多数研究报道，儿童ITP发病高峰在4～6岁，不同年龄阶段急慢性ITP分布不同：①小年龄组：年龄＜12个月被认为是一个独立的预后因素，婴儿慢性ITP发生比率低，预后好。②中等年龄组（1～9岁），缓解率与总体缓解率基本类似，约占2／3。③大年龄组：急性ITP在大年龄组儿童半数可能演变为慢性ITP。 （2）性别儿童ITP男女比例均等，但是在不同年龄亚组，性别有差异。＜2岁男性为主，比例为1.55∶1。慢性ITP患儿中男女比例相等，但有报道在＞10岁年龄组慢性ITP患儿中，女性更多见。大年龄女孩被视为发展为慢性ITP的危险因素。 （3）季节、前驱感染史及疫苗接种史 研究均未发现明显季节发病高峰，但在北欧国家中，ITP冬季发病率增高，可能这种季节高发性与不同国家气候导致的病毒感染的发生不同有关。 在出血症状出现前的4周内发生的病毒感染史或疫苗接种史称为API（antecedentofprecedingillness，API）。儿童ITP往往存在API。多个研究显示API在急性ITP患儿中更常见，但对预后无显著影响。因此，ITP发作前的4～6周内出现的前驱API，被认为是一个有可能自发缓解的因素。 （4）起病模式ITP的起病模式分为急性起病_和慢性起病，急性起病指就诊前的出血表现或血小板减少在2周内发生，慢性起病指就诊前出血或血小板减少病史已超过2周。相关研究认为急性起病预后较好。 （5）初诊时血小板计数大多数报告显示初诊时血小板值越低预后相对越好，缓解率更高，但在婴儿组无显著差异。 （6）治疗模式阿根廷的一项研究结果显示静脉用丙种球蛋白或抗D抗体的治疗及激素治疗对于血小板恢复及控制出血发作无显著性差异。尚无资料显示ITP患儿的早期治疗能改变疾病病程，80％的患儿无论治疗与否，血小板均可于1年内恢复正常，且他们中的大多数是在2～4个月就可恢复。由此可见，是否给予治疗以及采取何种治疗方法对于大多数ITP患儿的病程无显著影响，故目前国际上对于出血倾向不重的早期ITP患儿推荐采取观察等待的治疗方法。 （7）综合众多因素的评分系统以上均为单因素分析ITP的预后，结合众多研究结果，北欧ITP协作组（NOPHO）最近发表了预测新诊断ITP患儿自然病程的临床评分系统。评分系统包括6个临床指标：①急性起病：症状持续时间＜14d，（5分）；②年龄＜10岁，（3分）；③API，（2分）；④初诊时血小板值＜10×／L（2分）；⑤湿性出血，指皮肤黏膜出血加其他一个部位以上的出血，（1分）；⑥男性，（1分）。分数被分为低（0～4分）、中（5～9分）、高（10～14分）3个等级。NOPHO协助组利用这个评分系统对新发ITP患儿自然病程进行了预测，显示了较高的临床实用价值。但对于年龄＜12个月的婴儿评分系统没有预测价值。 2.预测慢性ITP是否可以自发缓解的指标虽然普遍认为儿童慢性ITP预后要好于成人，但关于影响儿童慢性ITP预后因素的可供参考文献仅有数篇。有研究提示：女性和发病年龄＜8岁是预后良好的指标，年龄大提示缓解率较低；而血小板计数和使用的治疗方法与预后无关。有多项研究提示年龄是慢性ITP预后的预测指标，但有一篇回顾性研究得出了不同的结论。 总结：儿童ITP预后良好，急性ITP比例约占2／3，传统定义的慢性ITP患儿早期（6～12个月）缓解率高，故大部分专家已认同将慢性ITP诊断的临界时间定为1年。即使病程超过12个月，儿童慢性ITP的缓解率仍然乐观，在若干年内仍有部分患儿可自发缓解。年龄、性别、起病模式、API、初诊时血小板值等可作为预测急慢性转归的临床指标；而在慢性ITP中，年龄、性别等也可作为预测其是否有希望自发缓解的临床指标。 年龄＜12个月的婴儿被视为预后良好的特殊群体：急性期病程较其他年龄组儿童明显缩短、慢性ITP发生比率低、慢性ITP自发缓解率明显增高，且婴儿的预后不受其他因素（如API或低的血小板值等）影响。 资料来源： 马洁,吴润晖．儿童免疫性血小板减少症的自然病程及临床预后影响因素 ．中国小儿血液与肿瘤杂志，，18（2）：43-46． 感谢北京专治白癜风医院北京白癜风联合诊疗中心
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