六月书单

减少癌症患者外周置入中心静脉导管阻塞的护理干预

NursingInterventionstoReduce

PeripherallyInsertedCentralCatheter

OcclusionforCancerPatients

近年来，癌症已成为人类生命和健康的主要威胁。癌症治疗包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗和内分泌治疗。其中，化疗是最常见的，其主要输注是通过外周插入的中心导管（PICC）。目前，PICC越来越受欢迎，它可以保留近一年，避免重复穿刺的痛苦，从而保护患者上肢的浅静脉网。此外，PICC的维护相对容易，大大降低了医疗费用。这些特点为癌症患者提供了良好的治疗方案。

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BACKGROUND

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景

虽然PICC已在临床上得到广泛应用，但它们可能会出现并发症，如上肢静脉血栓栓塞、导关相关性血流感染和闭塞等。发生闭塞时，上肢静脉压力增加，导致静脉曲张，进而导致肢体淋巴水肿。闭塞需要拔除导管，这中断了治疗，从而加重了临床工作，并加重了患者的痛苦和经济负担。治疗期间接受计划外导管拔除的患者会感到疼痛、焦虑、无助和对下一次导管注射的恐惧。这种负面体验可能会影响其他患者对使用中心静脉导管的考虑。因此，有效预防或减少PICC置管闭塞的护理干预很重要。

本研究旨在确定适当的临床护理措施，以减少闭塞的不良影响，提高使用中心静脉导管的癌症患者的生活质量。对有关降低PICC闭塞发生率的干预措施的文献进行了系统和批判性的回顾。

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METHODS

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文献回顾

使用“PICC”“外周置入中心静脉导管”“导管堵塞”“闭塞”等关键词在中英文数据库中检索，检索时间至年1月。

纳入标准

患者年龄为18岁或以上；导管必须是插入上肢的PICC，不考虑材料、管腔数量、插入技术、厚度和尖端外观；关于PICC闭塞的预防数据必须在结果部分；有导管堵塞或缓慢输注发生的报告；文章可以通过电子方式获得。

数据收集

由两名人员根据研究纳入标准审查文献，排除了不相关的研究。在初步筛选后对全文进行评估，以获得最终文献。如果两名人员之间发生冲突，则指定第三名人员来决定结果。

质量评价

使用Cochrane标准独立评估了每篇文献的质量。该标准有随机对照试验和准实验研究的标准。随机对照试验包括6个项目:随机方法、分配隐藏、结果报告的盲法、不完全数据结果、有意分析和基线可比性。相同的标准适用于准实验研究，但没有随机方法。每个项目都可以评定为“是”、“不清楚”或“否”。随后，可以为所有研究分配一个质量等级。质量等级为A意味着证据质量高，并强烈推荐给所有临床工作人员。B级表示证据质量中等，在一定程度上适用。C级意味着证据质量低，应谨慎使用。

数据分析

使用RevMan5.3软件进行荟萃分析，在没有报告数据或没有报告足够信息的情况下，使用描述性分析。

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RESULTS

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结

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果

对标题和摘要的筛选产生了篇潜在相关的文章(英文和中文分别为篇和65篇)。排除篇重复文章后，对篇文章进行了进一步评估，最终纳入13篇文章（见图1）。

结果分析

1、护士教育在13项研究中，有3项评估了教育对护士减少闭塞的知识和技能的影响，3项研究之间没有显著的统计异质性。结果表明，教育护士提高其知识和技能显著降低了实验组闭塞的发生率(RR,0.31;95%CI,0.19-0.51;P)(见图2)。

2、PICC类型的影响在6项研究中(5项随机对照试验和1项准实验)，实验组评估了PICC类型对闭塞的影响。实验组带瓣中心静脉导管未能降低闭塞发生率(RR,0.60;95%CI,0.32-1.15;P=0.12)。只有准实验研究表明，与非瓣膜中心静脉导管相比，带瓣中心静脉导管可显著降低闭塞发生率(基于计算的相对风险值为0.36)（见图3）。

3、导管冲洗液三项研究研究了冲洗液对导管的影响，但采用了不同的测量方法。因此，这三项研究的数据不能一起分析。描述性分析用于评估不同冲洗液是否会影响闭塞的发生率。结果表明，与仅使用钠冲洗相比，使用肝素或肝素和盐水冲洗PICC可减少闭塞。此外，每4小时用快-慢-快方法冲洗比每6-8小时用生理盐水冲洗更有效。

4、PICC插入技术只有1项研究40报告了PICC插入技术对闭塞的影响。超声引导下的MST插入技术与传统插入技术(传统盲插)相比没有明显优势。

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DISCUSSION

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论

癌症治疗的毒性、重复治疗的不良反应的痛苦以及对癌症复发的恐惧严重影响了癌症患者的生活质量。外周置入中心静脉导管是癌症患者静脉治疗的主要方法。如果在对使用中心静脉导管的患者进行治疗期间发生闭塞，患者的生活质量可能会进一步下降。经外周置入中心静脉导管的闭塞可以通过适当的干预措施来预防。

护士教育

本研究表明，通过对护士的教育可以降低闭塞的发生率。大多数护士对PICC的标准化维护措施了解不足，不定期的维护可能会导致导管阻塞。此外，护士可能不知道如何处理阻塞，如通过注射器抽吸或使用尿激酶进行溶栓治疗。如果在尝试移除阻塞后没有明显的改善，将会移除导管。在通过中心静脉导管接受癌症治疗的患者的治疗过程中，可以提供关于闭塞的表现、治疗和实际操作的课程或讲座，以减少闭塞的发生率，从而提高患者的生活质量。

PICC的类型

不同类型的PICC有不同的阻塞率。导管堵塞通常是由凝结的血液或药物沉淀引起的。如果出现血液回流或输注压力变得相等，则在远端导管尖端形成凝块，从而允许血液回流到导管中。管腔内药物沉淀是由于同时输注不相容的药物、不同输注之间冲洗不充分或输注大分子和高粘性物质，如血液制品、白蛋白和某些营养物质。在使用这些药物后，由于它们附着在导管壁上，输注速度逐渐减慢，最终导致部分或完全闭塞。在大多数情况下，防止血液或药物积聚的主要策略是冲洗导管。瓣膜的存在，无论位置如何，都可以避免导管断开时的血液回流，从而减少阻塞的发生。25例带瓣PICC置管患者的总留置导管天数为天，比28例非带瓣PICC置管患者的留置导管天数(天)长得多。较长的导管保留时间对应于较大的并发症可能性。因此，带瓣PICC的闭塞发生率高于无瓣PICC。

PICC冲洗液

正确的冲洗程序可以减少堵塞的发生率。三项研究介绍了不同液体的不同冲洗溶液和冲洗技术。结果表明，肝素在防止导管堵塞以保持导管通畅方面起着重要作用。并且每隔4h快速-慢速-快速脉冲冲洗可能会在导管中产生涡流，有助于清除导管身上的凝块或药物。

PICC插入技术

在超声引导下改进的塞丁格技术插入可使操作者对上肢静脉网络有一个大致的了解，并确定静脉解剖变异的存在，提高患者的插入成功率。鉴于在超声引导下更容易直接确定血管状态和合适的穿刺静脉，这种方法可以有效减少穿刺部位的出血，显著减少导管堵塞，导管尖端可以放置在正确的位置，患者可以感觉更舒服。然而，所包括的研究与这一结论不一致。超声引导下MST组仅有4.09%的患者有良好的血管通路，而67.26%的患者血管状态不佳，其中放置了PICC导管，血管内皮容易受损，最终出现血小板聚集和PICC闭塞。

小结

有效降低PICC闭塞的发生率可以提高患者的生活质量，减少不必要的费用。这项系统的文献回顾发现，PICC闭塞与护士的知识和技能、冲洗液和方法，以及插入技术显著相关。我们没有发现导管类型和PICC闭塞之间的联系。为了减少堵塞，应该鼓励对、护士进行以PICC相关知识和技能为重点的教育项目，在超声引导下插入MST，使用肝素作为冲洗液，并应用快-慢-快冲洗法。这些措施将很可能导致预防或减少PICC闭塞。目前，护理干预可用于解决PICC闭塞，然而，其中一些措施还没有证据。该系统综述为临床实践提供了重要信息。医院，尤其是癌症中心，这些结论可用于开发合适的和有针对性的临床实践。护士可以明智地处理阻塞。

文献解读者：医院泌尿外科曹洁

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