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翻译：彭伟华编辑：顾乔 （续） 癌症患者的静脉血栓因为与非癌症患者相比，癌症患者VTE复发的风险明显更高，因此必须特别考虑与癌症相关的VTE患者。在DOAC之前，该人群的临床试验比较了LMWH单一疗法和LMWH桥联华法林。CLOT(低分子量与口服抗凝疗法预防癌症患者复发静脉血栓栓塞症的比较)和CATCH(癌症止血急性治疗比较)研究都比较了低分子肝素与华法林治疗癌症相关静脉血栓栓塞患者的疗效。一项荟萃分析证实，与华法林相比，低分子肝素治疗癌症相关静脉血栓栓塞患者的VTE复发风险相对降低了40%。除了考虑疗效差异外，对口服疗法不耐受的患者，包括那些使用高致癌性癌症治疗方案的患者，可能会更倾向于肠外治疗。 最近的试验(表7)比较了LWMH和DOAC在癌症相关静脉血栓栓塞中的疗效。在HokusaiVTE癌症研究中，依度沙班在达肝素5至10天的磨合期后开始，并与达肝素单一疗法进行6至12个月的比较。与服用达肝素的患者相比，服用依多沙班的患者复发VTE的可能性较小，但发生重大出血事件的可能性更大。这项选定的有静脉血栓栓塞复发风险的癌症患者(SELECT-D)试点研究比较了仅口服利伐沙班VTE疗法和达肝素单一疗法，发现接受利伐沙班治疗的患者在6个月内复发VTE较少，但出血率较高，特别是与临床相关的非大出血(CRNMB)。阿哌沙班和Dalteban治疗活动性恶性肿瘤(ADAM)VTE是一项相对较小的试验，研究了阿哌沙班VTE治疗与达肝素治疗的对比，结果显示，阿哌沙班组在6个月的随访中复发VTE的风险较低。主要出血事件很少见，两组间CRNMB发生率相似。Caravaggio试验扩大了Adam静脉血栓栓塞术(AdamVTE)的受试者数量，发现阿哌沙班组的VTE复发率在数字上较低，这表明统计上不逊于达肝素治疗组。与本段提到的其他试验相比，Caravaggio研究的治疗组之间在大出血方面没有区别。 DOAC似乎是低分子肝素治疗癌症相关静脉血栓栓塞的合理替代品。在与癌症相关的静脉血栓栓塞试验中，DOAC治疗组的出血率较高，主要来自胃肠道(GI)或泌尿系。对HokusaiVTE癌症和SELECT-D试点试验的荟萃分析发现，出血事件在胃肠道恶性肿瘤患者中最常见。需要VTE治疗的这些类型癌症的患者需要特别考虑，因为他们在抗凝治疗中出血的风险更高。 静脉血栓栓塞的二级预防： 抗凝时间。在确诊后最初3-6个月(初步治疗阶段)后是否继续抗凝，最好通过回顾个别患者在继续治疗时复发VTE的风险和延长治疗后出血的风险来决定。图2表示根据美国胸科医师学会最新指南确定治疗长度的简化决策树。 有几种风险评分算法可以帮助量化静脉血栓栓塞复发的风险。其中包括MenContinueandHERSOO2评分、Vienna风险模型和DASH预测评分。这些风险评分考虑了可能增加VTE复发风险的各种患者特有的因素，包括男性、D-二聚体升高、血栓后综合征的存在、肥胖、指数事件的年龄50岁、血栓的位置(远端与近端)以及是否存在诱发因素。 VTE复发风险低的患者，特别是那些由可逆的危险因素(如手术、长时间旅行或静止，或存在致血栓药物(如含雌激素的口服避孕药)引发的首次VTE)的患者，如果这些危险因素能够消除，一般不应在治疗的最初3个月后继续抗凝。没有明确的VTE诱发因素的患者通常更具挑战性，因为他们复发的风险是不确定的。在这些患者中，量化抗凝治疗中出血的风险可能会有所帮助。RIETE和VTE出血风险评分(表8)已经在VTE人群以及初级保健环境中容易获得的使用条件和风险因素中进行了测试。重要的是要区分出血的早期和晚期预测因素，以及可改变的(例如，同时服用抗血小板药物)和不可改变的因素(例如，慢性肾脏疾病)。重要的是要知道，在前瞻性的临床决策研究中，没有一项出血风险评分被研究过。 静脉血栓栓塞症二级预防的药物选择。所有可用的口服抗凝剂已成功地用于静脉血栓栓塞的一级治疗和二级预防。如果患者在初级治疗期后仍在继续治疗，他们继续使用相同的抗凝剂是合理的。如果患者或提供者有明显的动机转向另一种药物，这也是可以做到的。 华法林。华法林多年来一直用于静脉血栓栓塞症的二级预防。尽管低强度方案(目标INR：1.5至2.0)已被研究并证明比安慰剂更能降低VTE复发风险，但这些方案仍低于标准INR目标(2.0至3.0)。因此，如果患者选择继续使用华法林作为他们对VTE的延伸二级预防，建议在整个治疗过程中继续以2.5的INR为目标。 DOAC。如表9所示，达比加群是唯一进行过与主动对照药物(华法林)比较的DOAC在静脉血栓栓塞二级预防中的研究。与最初的静脉血栓栓塞治疗试验计划一样，达比加群在减少复发静脉血栓栓塞方面的表现与华法林一样好，并且大出血的发生率相似。达比加群、利伐沙班和阿哌沙班都进行了试验研究，表明在考虑停止抗凝治疗的患者中，它们与安慰剂在预防继发性静脉血栓栓塞方面的疗效比较。不出所料，这三种药物在降低VTE复发率方面均优于安慰剂。在所有试验中，大出血的发生率都足够低，以至于不同组之间的风险没有差异。 两种Xa因子抑制剂-利伐沙班和阿哌沙班-已经在二级静脉血栓栓塞预防研究中进行了研究，其剂量低于最初的静脉血栓栓塞治疗研究中开出的剂量。在EINSTEINCHOICE研究中，利伐沙班每天20mg(标准剂量)，与利伐沙班每天10mg(小剂量)和阿司匹林每天mg进行比较。研究发现，两种剂量的利伐沙班降低静脉血栓栓塞复发的风险相似，且比阿司匹林的程度更大。各组术中大出血发生率均无显著性差异(P0.05)。在扩增试验中，每天两次(标准剂量)的阿哌沙班5mg与每天两次(小剂量)的阿哌沙班2.5mg和安慰剂进行比较。两组阿哌沙班的VTE复发率相似，且均优于安慰剂。在数字上，阿哌沙班组的大出血发生率低于安慰剂组，尽管这在统计学上没有发现显著差异。 由于这些有利的二级预防试验，阿哌沙班和利伐沙班在美国都被贴上标签，用于在标准剂量(分别为每天两次5mg和每天20mg)治疗6个月后的较低剂量(分别为每天两次2.5mg和每天10mg)。对于轻度VTE事件(如长途汽车旅行)或无明显诱因VTE且无高危特征(如活动性癌症、抗磷脂抗体综合征)的患者，也允许使用标准剂量的DOAC(阿哌沙班5mg，每天两次，利伐沙班每天20mg)，特别是如果担心持续存在高VTE风险的话，尤其是当担心持续存在高VTE风险时，尤其是当担心持续存在高VTE风险时，使用标准剂量的DOAC是一个很好的选择。在欧洲，利伐沙班可以在6个月后按标准剂量(每天20mg)或减少剂量(每天10mg)处方，而阿哌沙班在二级预防中建议减少剂量(每天两次，2.5mg)。 阿司匹林。WARFASA(华法林和阿司匹林)和ASPIRE(脑出血幸存者用于卒中预防和康复的抗凝)试验表明，对于静脉血栓栓塞后不再抗凝的患者，每天服用mg阿司匹林可能会对复发事件起到一定的保护作用。虽然阿司匹林的相对风险降低(30%)不及治疗性抗凝(80%至90%)，但大出血的风险很低，与安慰剂相似。对于选择不继续抗凝且出血风险不高的患者，阿司匹林可考虑用于降低VTE复发风险。 停止抗凝。尽管一些提供者使用超声等成像或D-二聚体等血液测试来帮助确定何时停止抗凝是合适的，但年美国血液学学会指南建议常规反对这些测试，因为支持它们使用的证据确定性较低。年美国胸科医师学会指南支持使用性别和D-二聚体来指导无缘无故出现VTE的患者的抗凝持续时间。然而，使用小剂量DOAC治疗可能会减少考虑完全停止抗凝的无缘性静脉血栓栓塞患者的数量。对于决定在VTE后终止抗凝的患者，应该提供有关未来血栓形成风险的教育。应审查静脉血栓栓塞的体征和症状，并应让患者意识到未来可能会使他们面临更高风险的情况，包括长途旅行、长时间不动、手术或住院，以及使用雌激素等激素治疗。 导管相关静脉血栓栓塞。留置导管仍然是引发静脉血栓栓塞的常见原因，尤其是在上肢。对于外周插入的中心导管尤其如此。当发现有症状性导管相关性深静脉血栓时，应开始为期3个月的抗凝治疗。尽管疗效证据有限，DOAC疗法仍可考虑用于此临床方案。如不能拔除导管，可持续抗凝3个月以上。如果位置好、内科治疗需要且有功能，则不必强制拔除导管。 未来的工作 在过去的十年里，DOAC使静脉血栓栓塞患者的护理发生了革命性的变化。其快速起效和稳定的剂量方案使静脉血栓栓塞症的门诊治疗变得更容易。同时，他们也为抗凝治疗带来了新的复杂性。这些问题包括针对不同适应症的不同剂量和方案(例如，心房颤动与室上性心动过速)、围手术期处理的不同方法，以及了解复杂的药物-药物相互作用的必要性。通过与抗凝诊所的专家药剂师和护士进行重要合作，正在努力优化安全的抗凝剂处方和监测。 与此同时，新的抗血栓药物正在开发中。这些药物包括新的直接凝血酶抗体、凝血因子XI和XII的抑制剂以及选择素拮抗剂。这些抗血栓药物的目的是防止血栓形成，同时进一步降低出血风险。考虑到它们的作用机制，它们的最终适应症可能比DOAC更有限。 结论 VTE是一个重大的公共卫生负担，特别是对老龄化人口来说。虽然许多患者有可识别的诱发因素，但越来越多的人认识到，不明因素可能导致个人的初发和复发的静脉血栓栓塞的风险。在过去的十年中，DOAC药物分别通过口服策略和减少剂量改变了VTE的急性治疗和二级预防。更多的抗血栓疗法目前正在开发中，这为降低出血并发症风险的治疗带来了希望。 浙大杭州市一重症
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