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对于肿瘤患者来说，只要提到血小板减少，大家首先想到的就是化疗所致的血小板减少症。其实，肿瘤患者的血小板减少远不止这一种情况，涉及到一系列表现为血小板减少的肿瘤并发症的鉴别诊断。此外，血小板减少的处理也不如白细胞减少简单。“升血小板针”也远不如“升白针”的效果明显，同时还涉及血小板成分输血的问题，是一件“费力不讨好”的差事。既然血小板减少是肿瘤患者经常要面对，难以回避的问题。我们不妨在此就肿瘤患者血小板减少的其它原因进行阐述，以便广大患者在肿瘤治疗过程中及时发现及处理。1、靶向药物及免疫检查点抑制剂引起血小板减少如果说化疗药物是肿瘤药物治疗的1.0时代，那么靶向药物和免疫检查点抑制剂就是肿瘤药物治疗的2.0时代和3.0时代,。虽然它们作用机制较传统的放化疗不同，不良反应也明显减轻，但是某些靶向药物和免疫检查点抑制剂在长期使用过程中也会引起骨髓抑制现象，尤其是血小板减少。通常，靶向药物治疗引起3～4级血小板减少的发生率约为1%～34.8%。常见的引起血小板减少的靶向药物有：舒尼替尼、索拉菲尼、仑伐替尼、瑞戈非尼、呋喹替尼、贝伐珠单抗、达沙替尼、奥希替尼、奥拉帕利、尼拉帕利、伊布替尼、泽布替尼、哌柏西利、阿贝西利、依维莫司、来那度胺和西达苯胺等。其中以达沙替尼、贝伐珠单抗、尼拉帕利最为严重。但是有关靶向药物治疗导致血小板减少的机制研究还比较少，有些可能是免疫因素所致，有些可能是骨髓抑制所致。免疫检查点抑制剂导致的血小板减少症相对少见，比较而言，PD-1/PD-L1抑制剂比CTLA-4抑制剂的发生率更高，但是机制也尚不清楚。常见的引起血小板减少的免疫检查点抑制剂有：帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、替雷利珠单抗和伊匹木单抗等。接受免疫治疗后发生免疫性血小板减少症的中位发生时间为10～16周，多表现为下肢淤青、牙龈出血、鼻衄、血尿及血便，中位缓解时间为2～4周。2、骨髓转移癌引起血小板减少骨髓转移癌是肿瘤血行播散的结果，以乳腺癌、肺癌和前列腺癌最为常见。肿瘤细胞浸润骨髓造血的这块“沃土”，导致血细胞减少，除了血小板减少外，还常常伴随有贫血。骨髓转移癌的确诊依靠骨髓涂片或活检见到成团的癌细胞。有时，在肿瘤患者的外周血涂片中见到了幼稚红细胞或幼稚粒细胞，也要考虑骨髓转移癌，其形成的原因，是肿瘤细胞骨髓浸润以后，破坏了骨髓的屏障，使骨髓中未成熟的血细胞提前释放到外周血，有人甚至认为幼红/幼粒细胞血症是骨髓转移癌的特征。骨髓转移意味着肿瘤的广泛播散，通常没有特别有效的治疗手段，以对症支持、必要的成分输血治疗为主，就像地里面长满了杂草，促造血的细胞因子再怎么“催”，作为庄稼的血细胞也很难见到明显的起色。而此时的化疗，即便能够进行，也要倍加小心，因为骨髓的代偿能力已经很差了，化疗后的血细胞减少会更加严重。3、免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜（ITP）在肿瘤患者中是比较常见的。ITP的特点是，除了血小板的减少以外，白细胞、血红蛋白以及凝血功能一般是正常的，即便患者的血小板处于比较低的水平，出血表现往往也不明显。ITP的发病，是体内产生了针对血小板的自身抗体，导致了血小板在脾脏等部位的过多消耗。补充的外源性血小板常常也在短期之内遭到破坏，所以你前一天输血小板，第二天化验显示血小板仍旧“纹丝不动”。ITP要根据患者的血小板水平和临床的需要来确定是否治疗，主要的治疗选择包括糖皮质激素、静脉丙种球蛋白和促血小板生长因子。4、脾功能亢进引起血小板减少肿瘤患者脾功能亢进多见于肝炎后肝硬化继发肝癌的患者，诊断包括脾大、血小板减少和骨髓巨核细胞代偿增生这3条依据。脾脏肿大，大量的血小板在脾脏潴留、消耗，导致患者血小板的减少。治疗上主要是脾切除或脾脏栓塞，内科治疗再次显示出无能为力的遗憾。5、弥散性血管内凝血引起血小板减少肿瘤的广泛播散和转移会激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血（DIC），这在胃腺癌和胰腺癌中比较常见。DIC会进一步消耗血小板，导致患者出现难以纠正的血小板减少。DIC的特征之一是凝血功能异常，所以，如果肿瘤患者在血小板减少的同时，出现了凝血的异常（尤其是D-二聚体、纤维蛋白降解产物升高和纤维蛋白原下降），就要警惕DIC了。DIC的诊断，要求有基础疾病（肿瘤，尤其是分期晚的肿瘤）、出血表现（常常是穿刺部位的出血、瘀斑）和实验室检查的异常（具备血小板减少、凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间延长、D-二聚体升高等指标中的3项）。DIC实际上是肿瘤晚期并发症，原发疾病不能控制的话，对于DIC也常常无能为力。DIC的血小板减少是消耗过多导致的，骨髓中可以见到巨核细胞代偿增生的表现，不论是输注血小板还是应用促血小板生长因子，效果都不理想。6、感染引起血小板减少感染不仅可以加速血小板的清除，使血小板的寿命缩短，还可以导致消耗性凝血病，使血小板过多的消耗，后者发展到一定程度即DIC。感染也可以引发DIC，而肿瘤患者免疫缺陷、化疗后合并感染在临床上是比较常见的，这将进一步增加了肿瘤患者DIC诊断与处理的难度。感染相关血小板减少的处理，主要是积极有效的抗感染治疗。但需要注意的是，有些抗感染药物（如：头孢类抗生素，万古霉素、利奈唑胺和抗病毒药物等），也可以引起骨髓抑制、血小板减少，对此要提高警惕。8、EDTA相关假性血小板减少症EDTA即乙二胺四乙酸,也叫依地酸，是一种抗凝剂，加入血液后可以防止血液凝固。我们抽取血常规的试管是采用EDTA抗凝的，但EDTA可以使某些患者血液中的血小板聚集，从而导致检测数值明显低于实际的血小板计数，即EDTA相关假性血小板减少症，而患者血小板实际上是正常的。临床医生遇到这种情况的第一感觉就是患者好好的，没有一点儿出血的表现，怎么血小板就这么低呢？，这时将血液标本涂片，镜下观察会见到血小板的数量并不少，但有明显的聚集现象，从而提示EDTA相关假性血小板减少症。确定诊断的方法，是送检枸橼酸钠抗凝的标本，如果更换抗凝剂后检测血小板正常，就可以诊断EDTA相关假性血小板减少症了，患者的血小板计数是完全正常的，不用干预。9、其它药物引起血小板减少除了化疗药物、靶向药物和免疫检查点抑制剂能引起血小板减少和抗生素外，还有很多药物也可以引起血小板减少，常见的有非甾体抗炎药物（如：双氯芬酸钠缓释片、布洛芬缓释胶囊等。），它主要作用于环氧化酶-1，可影响到血小板的功能、降低血小板计数。肝素及溶栓药物可结合在血小板表面而诱发血小板减少症的发生，并影响到血小板的正常功能。所以在服用这些药物期间需要密切观察有无出血性表现，如皮肤瘀点瘀斑、黑便、血尿等，一旦出现这些出血性表现，需要医院就诊。综上所述，对于一位合并血小板减少的肿瘤患者，需要经过谨慎的鉴别诊断，除了化疗所致血小板减少外,上述其他原因均可导致的血小板减少。我们要仔细甄别，针对不同病因，采取相应的措施来处理。 转载请注明原文网址：http://www.wkdmk.com/mbyxg/15865.html |
