病史摘要：患者，女性，24岁，主因“四肢瘀斑10天，发热1周，头痛伴意识障碍1天”于年9月8日来我院就诊。

进一步诊治经过：

辅助检查：查外周血涂片：杆状13%，分叶56%，淋巴31%，有核RBC较多，成熟RBC大小明显不等，可见畸形RBC，破碎RBC占5%。尿常规：比重＞1.，蛋白＞3.0g/L，RBC2～3个/HP，WBC0个/HP。CREμmol/L，BUN7.0mmol/L。ALT22U/L，AST50U/L，TBIL63.5μmol/L，DBIL18.0μmol/L，TP67.6g/L，ALB44.3g/L。血凝分析：PT14.7S，PT-INR1.，APTT31.1S，FIB.8mg/dl，FDP5-20μg/ml，D-二聚体.ng/ml。ESR75mm/h，ANCA及Coombs’试验（-），ANA及RF阴性，Ig、ASO、及CRP正常。胸片示左肺透亮度减低，心影增大。腹部B超示轻度脂肪肝。头颅CT未见异常。

诊断：根据患者典型的“五联征”临床表现：微血管性溶血性贫血，进行性PLT减少，神经系统异常，发热及肾脏损害。并除外系统性红斑狼疮、Evans’综合征及DIC，患者最后诊断：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。

治疗：（1）血浆置换：于9月9日和9月11日分别给于血浆置换ml和ml，因经济原因，未能坚持应用血浆置换。（2）糖皮质激素：入院前外院给予强的松（30mg，qd）共3天，入院后改用甲基强的松龙静脉输注（mg，qd）。（3）输血支持治疗：先后共输注新鲜冰冻血浆及洗涤红细胞各ml，刚入院时输血小板ml，确诊后未再输血小板。（4）抗血小板及抗凝治疗：由于出现消化道出血，未应用。（5）其他治疗：包括抗感染及营养支持治疗。

转归：应用血浆置换后患者体温降至正常，神志较前稍有好转，但仍不能正常交流。复查各项指标无好转趋势。尿常规：比重＞1.，蛋白仍＞3.0g/L，RBC8～10个/HP，WBC0个/HP。CREμmol/L，BUN8.9mmol/L。血常规(9月12日)：WBC20.77×/L，中性百分比56.4%，RBC1.99×/L，HGB67g/L，PLT9×/L。入院后第4天(9月12日)患者因经济原因自动出院，因家在外地，未能进行随访。

TTP最早由Moschowitz在年描述，发病较为罕见，年Torok报道的年发病率为3.7/1，，人，近期资料表明呈上升的趋势，大约在2～8/1，，人。我国目前尚未见大型的流行病学统计资料。患者多见于成人，特别是育龄女性。根据临床表现可分为急性、慢性及复发性。根据病因可分为遗传性和获得性，遗传性TTP发病率极低，获得性TTP又分为原发性与继发性，原发性无特殊病因可寻，病情易反复发作，多数病例属此型；继发性有特定的病因，近年来发病率有增加趋势，其原发病常为感染、癌症、妊娠、药物、骨髓移植及结缔组织病等。

TTP发病机制中最主要的组织学异常是血小板微血管血栓的形成，且主要影响肾脏和脑血液循环，这决定了其临床表现。TTP的常见特征是严重的血小板减少，与HUS相比，TTP患者的血小板计数常降低更明显，血小板严重减少通常提示预后不良。血小板减少通常伴有明显的微血管溶血，外周血涂片可见RBC碎片，但在临床症状出现后的首个24～48小时内外周血涂片可见不到破碎RBC。凝血功能检测通常正常，但组织长期缺血可出现继发性DIC，从而出现纤溶亢进的表现，提示预后不良。

TTP是一种临床诊断，多年来经典的“五联征”一直作为其诊断特征，但早期并非“五联征”同时出现，而当“五联征”全部出现时，疾病已经致命性加剧。TTP和HUS有时在临床上难以区分，目前认为二者是同一种疾病过程的2种不同表现，将二者合称为TTP-HUS。因为并不是所有患者均表现为典型的“五联征”或“三联征”，鉴于本病血浆置换的紧迫性和早期治疗对预后的影响，为了能使患者治疗提前，目前已将TTP-HUS诊断标准放宽，认为只要符合微血管性溶血性贫血和血小板减少这两个主要条件，并排除DIC、Evans’综合征、SLE等疾病后即可诊断本病。

在首例患者被报道后的相当长时间内，因为缺乏特效治疗，TTP死亡率很高。近年来由于对该病发病机制认识的提高，也促进了治疗的发展，目前主要采取以下治疗手段。

1．血浆置换：血浆置换是当前本病的首选和主要治疗方法。因为本病死亡病例中有一半发生在发病后的第1周内，因此血浆置换要尽快进行。一般应用及时，血浆置换的疗效迅速，快者可在交换后几分钟内见效，一般1周内均可见效，3周内可完全缓解。其有效作用的机制可能包括清除血浆中的致病物质、补充血浆中缺乏的物质、比单纯输注血浆的量大及抑制vWF释放、抑制内皮细胞凋亡等。推荐治疗方案为血浆置换量30～40ml/(kg.d)，替代血浆以新鲜冰冻血浆为宜，一天一次，直至PLT恢复，HGB稳定，然后逐渐减少置换量直至停止。如无条件马上进行血浆置换，可以进行输血浆疗法，推荐用量为15～30ml/(kg.d)。但这种治疗方法费用昂贵，患者多因经济原因而难以坚持治疗。

2.糖皮质激素：尽管糖皮质激素对TTP的疗效不明确，但现在它仍被广泛使用，通常是作为辅助治疗，常与血浆置换合用。目前还没有研究表明糖皮质激素联合血浆置换治疗是否优于单独血浆置换，对使用的剂量和模式也缺乏统一的认识。3年英国血液学会关于《血栓性微血管病性溶血性贫血的诊断和处理指南指南》建议对所有患者都应采用辅助性糖皮质激素治疗，为取得有效地免疫抑制作用并减少由于长期激素使用引起的副作用，建议使用静脉输注甲基强的松（1g/d）连续3天。

3．抗血小板药物：指南建议，在血小板恢复期（PLT计数＞50×/L）时，推荐使用低剂量的阿司匹林（75mg，qd）。

4.输血支持治疗：红细胞输注是一项基本治疗，应根据临床需要输注。所有患者均应接受叶酸辅助治疗。由于血小板输注可暂时导致病情恶化，一般情况下不予使用，除非出现威胁生命安全的出血才考虑使用。

5．其他治疗：对于难治性TTP，有报道采用环孢素、长春新碱、联合化疗、自体造血干细胞移植等治疗方法并取得成功。还有应用大剂量维生素E治疗取得完全缓解的病例，但大剂量丙种球蛋白静脉输注未见有效报道。对于继发性病例的治疗，除选用上述治疗措施外，特别应强调原发病的治疗。此外，还应加强全身对症和支持治疗。

TTP发病凶险，死亡率高，其预后与及早诊断和早期应用血浆置换直接相关。该患者自发病到确诊超过10天，入院时即表现出典型的“五联征”，且出现昏迷和血小板明显降低，均提示预后极差。加之受经济条件限制，患者无法坚持应用血浆置换，也是最终治疗效果差的一个因素。另外，早期的血小板输注可能也是导致病情恶化的因素之一。因本病较为罕见，在诊治方面我们还有待于进一步积累经验。

病例来源：医院急诊科